Klinická kapitola

<< ZPĚT

Generalizovaný karcinoid tenkého střeva

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava-Poruba
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika:
NO: 51letý muž byl v roce 2003 hospitalizován na chirurgickém oddělení pro krvácení do zažívacího traktu, které se opakovalo po dobu asi půl roku. Byl operován a odstraněn karcinoid tenkého střeva (ilea) s lymfatickým šířením do okolí s resekcí tenkého střeva v délce 150 cm, lymfadenektomií, omentektomií a appendektomií. Dle CT susp. ložiska v játrech a nadledvinách, ale benigní povahy. 
V roce 2004 a 2007 byl odeslán na naše oddělení k provedení scintigrafie pomocí Octreoscanu. Při obou těchto vyšetřeních byl nález negativní, bez zjištění scintigraficky pozitivních ložisek se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů. 

Pacient byl znovu odeslán chirurgem ke scintigrafickému vyšetření v roce 2009. Chirurg uváděl, že se jedná o recidivu nádoru, dle CT metastatické postižení jater, břišní stěny, peritonea a bránice. Onkologem indikováno scintigrafické vyšetření Octreoscanem. 

Scintigrafie Octreoscanem:
I. v. jsme aplikovali 150 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Po příslušné přípravě jsme provedli pomocí dvoudetektorové tomografické kamery Symbia S firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii za 4 hod. (obr. 1), za 24 hod. (obr. 2, 3) a za 48 hod. (obr. 5), statickou scintigrafii za 24 hod. (obr. 2), navíc cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) břicha a pánve za 4 hodiny (obr. 1), za 24 (obr. 3, 4) a za 48 (obr. 6) hod.

/ Obr.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a tomografická scintigrafie břicha a pánve 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. /

/ Obr.č.2: Celotělová a cílená statická scintigrafie pánve a třísel v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu.
Šipkou označeno ložisko v horní části hrudní páteře. / 





/ Obr.3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a tomografická scintigrafie břicha a pánve 24 hod. po aplikaci OctreoScanu.
Šipkou označeno ložisko v horní části hrudní páteře. / 





/ Obr. č. 4: Tomografická scintigrafie (SPECT) břicha a pánve 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 5: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 48 hod. po aplikaci OctreoScanu. Šipkou označeno ložisko v horní části hrudní páteře. / 





/ Obr. č. 6: Tomografická scintigrafie (SPECT) břicha a pánve 48 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 

Pozorujeme vícečetná patologická ložiska zvýšené depozice radiofarmaka v oblasti hrudníku (dvě ložiska dorzálně u střední čáry – jedno z nich v horní části hrudní páteře, třetí ložisko vpravo těsně nad játry), dále minimálně tři ložiska v oblasti peritonea, jedno sytě akumulující v mesogastriu ve střední čáře ventrálně u stěny břišní, další kontrastní ložisko kaudálně těsně u močového měchýře. Závěr: nález svědčí pro přítomnost vícečetných patologických ložisek se zvýšenou denzitou somatostatinových receptorů v oblasti jater, v dutině břišní (nejspíše na peritoneu), ventrálně v oblasti břišní stěny a kaudálně u močového měchýře, dále tři méně výrazná ložiska nad úrovní bránice – jedno těsně nad játry vpravo a další dvě výše uložená dorzálně u střední čáry, z toho jedno v horní části hrudní páteře. 

V roce 2014 uvádí internista, že pacient je od roku 2013 léčen s dalším tumorem, s karcinomem prostaty. Karcinoid je generalizovaný do jater, je karcinosa peritonea. Při vyšetření PET/CT bylo zjištěno kromě prostaty i postižení střeva.
Je léčen sandostatinem a systémovou imunoterapií.

V roce 2014 byl nemocný odeslán internistou ke scintigrafii skeletu. 
Celotělové scintigramy (obr. 7) jsme provedli po podání 640 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na hybridní tomografické scintilační kameře Symbia T2 firmy Siemens. 
Vyšetření jsme doplnili o cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) hrudníku a břicha kombinovanou s CT (obr. 7-10).

/ Obr. č. 7: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT.
Vpravo fúze obrazů SPECT a CT - zaměřeno na ložisko v obratli Th4 a ložisko v laterální části 9. žebra vlevo. Vpravo řezy transverzální, sagitální a koronální.
Šipkou označeno ložisko v horní části hrudní páteře, v obratli Th4. / 





/ Obr. č. 8: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v laterální části 10. žebra vlevo. Řezy transverzální, sagitální a koronální. / 





/ Obr. č. 9: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v obratli Th4. Řez transverzální, sagitální a koronální. / 





/ Obr. č. 10: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v obratli Th4. Řezy transverzální, řezy sagitální a řezy koronální. / 

Prokazujeme ložiska vyšší depozice radioaktivity v pravé části oblouku obratle Th4 a v laterální části 9.-11. žebra vlevo. Závěr: ložiska s vyšší osteoblastickou aktivitou v pravé části oblouku obratle Th4 a v laterální části 9.-11. žebra vlevo. Nález ve třech žebrech podmíněn nedávným úrazem, ložisko v Th4 svou lokalizací odpovídá ložisku, které bylo patrné při vyšetření v roce 2009 pomocí Octreoscanu, takže se nejspíše jedná o kostní metastázu karcinoidu.

Závěr:
U pacienta bylo dvakrát scintigrafické vyšetření Octreoscanem negativní. Při třetím vyšetření byla potvrzena generalizace karcinoidu tenkého střeva do jater, břicha, na peritoneum, nad bránici, do horní části hrudní páteře. Při scintigrafii skeletu pět let poté jsme zjistili patologické ložisko zvýšené osteoblastické aktivity v obratli Th4, jedná se nejspíše o kostní metastázu karcinoidu.