Klinická kapitola

<< ZPĚT

Mnohočetné jaterní metastázy karcinoidu z neznámého
primárního zdroje

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

U 55 leté nemocné byla zjištěna ložiska karcinoidu v játrech, další ložisko v pravé části břicha, lokalizace tohoto zřejmě primárního ložiska se však nepodařila spolehlivě prokázat. Nejspíše se jednalo o tenké střevo. 

Kazuistika:

Anamnéza pacientky:
OA: hypertenze, hypotyreoza, CHCE.
NO: Asi 9 měsíců trvající dušnost zpočátku námahová, poté rychle progredující masivní otoky dolních končetin, břicha, obličeje. Také občasné zvracení a průjmy. Byly zjištěny vysoké tumor markery gynekologické, proto dále dovyšetřována. Před operací echokardiograficky zjištěna plicní hypertenze.
I/03 ultrazvukové vyšetření břicha - mnohočetná hypoechogenní ložiska ve výrazně zvětšených játrech-zřejmě metastatické postižení. Stav po CHCE, dystopie pravé ledviny.
I/03 rtg srdce a plic - plíce bez ložiskových změn, srdce hraniční šíře, menší fluidothorax bazálně vpravo. 
I/03 biochemické nálezy: ALT 1,83, AST 1,25, GMT 3,01. Hladina 5-HIOK nevyšetřena.
I/03 KO: Hb 115, HTK 0,36, leu 8,5..20,5.
I/03 TEE - izolované postižení pravostranných srdečních oddílů - chlopní a sekundární dysfunkce a dilatace PK se závažnou trikuspidální insuficiencí a vs středně závažnou kombinovanou vadou chlopně plícnice.
I/03 CT mozku - bez patologického nálezu. 
I/03 bronchoskopie - bez makroskopických známek tumoru.
II/03 scintigrafie Octreoscanem

Scintigrafické vyšetření:

Po příslušné přípravě jsme provedli planární celotělovou scintigrafii (rychlost posunu lehátka s pacientem 5 cm/min.) za 5 hod. (obr.1) a za 24 hod. (obr. 2), za 24 hod. doplněnou tomografickou scintigrafií (obr. 3 a 4) po i.v. podání 110 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) na jednohlavé tomografické kameře Diacam firmy Siemens. Je patrná jednak fyziologická depozice radioaktivity ve slezině, ledvinách a močovém měchýři a dále několik patologických ložisek v játrech, které svědčí pro metastázy karcinoidu. Nejvýraznější je ložisko vpravo od střední čáry pod pravou ledvinou a ventrálněji od ní uložené, nejspíše v oblasti střev - primární nádor? 
II/03 rtg vyšetření tenkého střeva - enteroklysa - s potížemi zavedena cévka až do duodena, ale při aplikaci k. l. větší část pronikala do žaludku a výrazně dráždila pacientku. Proto vyšetření přerušeno.
II/03 probatorní laparoskopie - odebrány bioptické vzorky z jaterních ložisek. Histologické vyš.: maligní karcinoid, spíše se jedná o metastázy než o primární ložisko.
II/03 enteroskopie - několik bělavých ložisek na řasách v jejunu, ojediněle i v duodenu, může se jednat o metastázy, ale i jinou etiologii, odebrány vzorky z jejuna i duodena k histologickému vyšetření. Histologické vyš.: neoplazie nezjištěna, histologie normální.
II/03 onkologické konsilium: tumor - prim. vs tenké střevo dle vyš. Octreoscanem, histol. karcinoid, syndrom karcinoidu (průjem, zvracení, dušnost, kardiální selhávání). Nasazena terapie Sandostatinem.
 

/Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu/

 

/Obr. č. 2: Statická scintigrafie v přední projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu/

 

/Obr. č. 3: Tomografická scintigrafie 24 hod. po aplikaci OctreoScanu/

 

/Obr. č. 4: Tomografická scintigrafie 24 hod. po aplikaci OctreoScanu/

 

Diskuse a závěr:

Scintigrafické vyšetření Octreoscanem prokázalo několik jaterních metastáz karcinoidu (jak bylo zjištěno histologickým vyšetřením) a dále výrazné ložisko v pravé části břicha. Toto ložisko bylo nejspíše primárním tumorem ve střevech, avšak při dalších doplňujících vyšetřeních se je nepodařilo jednoznačně identifikovat. Během hospitalizace a vyšetřovacího procesu dochází přes léčbu Sandostatinem ke zhoršování celkového stavu, k projevům generalizace nádorového onemocnění a následně k úmrtí pacientky. Pitva zemřelé nebyla provedena, primární nádor zůstal tedy nezjištěn.

Poděkování: 
Děkuji MUDr. M. Mužnému z int. odd. NsP v Bílovci, RNDr. Materové a RNDr. Ullmannovi z KNM FNsP za spolupráci. 

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT