Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Nádorová duplicita – diferencovaný karcinom štítné žlázy a chronická lymfatická leukémie

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny 
FN Ostrava-Poruba
Katedra zobrazovacích metod Lékařské fakulty Ostravské univerzity 

Úvod

Uveden případ pacienta s nádorovou duplicitou – s papilárním karcinomem štítné žlázy a chronickou lymfatickou leukémií. 

Kazuistika

Nemocný narozen v roce 1943.
OA: Esenciální hypertenze I. st. dle WHO, diabetes mellitus 2. typu na PAD, benigní hypertrofie prostaty.
Operace: st.p. operaci karpálního tunelu PHK, st.p. operaci katarakty oboustranně, cysty ledviny vlevo, st.p. herpes zoster.
FA: Euthyrox 100 ug tbl 2-0-0 Po+St, ostatní dny 1,5-0-0 tbl, Verogalid ER 240 mg 1/2-0-1, Lozap 100 mg tbl 1-0-0, Loradur Mite 0-1-0, Moxonidin 0,3 tbl 1-0-1, Omnic Tocas 0,4 mg tbl 0-0-1, Mictonorm 15 mg tbl 0-1-0, Metformin-Teva 500 mg tbl 1-0-0, Tulip 10 mg tbl 0-1-0.
NO: Pacient v dispenzarizaci od r. 1987 pro papilární karcinom štítné žlázy, st.p. dvoudobé nTTE (1987, 1988) a thyreoeliminaci ¹³¹I (1988). Opakovaně bez průkazu reziduí štítné žlázy nebo akumulujících metastáz. Je dispenzarizován pro chronickou lymfatickou leukémii od roku 2011, st.p. chemoterapii 2013-2014, v 5/2015 recidiva uzlinového syndromu, nyní bez léčby.
Vysazení substituční terapie Euthyroxem u tohoto typu onemocnění (u chronické leukémie) nevhodné, v červenci 2015 přijat ke kontrolní hospitalizaci a celotělové scintigrafii pomocí ^99mTc-MIBI (bez vysazení substituce).

V prosinci 2008 jsme provedli celotělovou diagnostickou scintigrafii po aplikaci 180 MBq ¹³¹I (Sodium Iodide (I131) injection Mallincrodt Medical)
V arteficiálním myxedému po vysazení Euthyroxu je na celotělových scintigramech v přední a zadní projekci po podání 180 MBq ¹³¹I následující nález (obr. 1):

/ Obr.č.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci po p. o. podání 180 MBq ¹³¹I. /

Je patrná pouze fyziologická depozice radiofarmaka ve slinných žlázách, sliznici GIT, močovém měchýři.

V říjnu roku 2011 bylo provedeno celotělové vyšetření bez vysazení substituční léčby. 
K celotělové scintigrafii jsme použili technecistan sodný (⁹⁹Mo/^99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM  firmy Mallinckrodt Medical), kterým byl označen kit Technescan Sestamibi pro přípravu ^99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitrilu). Celkově jsme aplikovali 500 MBq ^99mTc MIBI do žíly horní končetiny. Následovala celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci provedená pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens s kolimátory LEHR (obr.2). 

/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci po p. o. podání 500 MBq ^99mTc MIBI. / 

Pozorujeme pouze fyziologickou depozici radiofarmaka v oblasti slinných žláz, srdce, jater, zažívacího traktu a v ledvinách.
Závěr: Neprokazujeme ložiska patologické depozice ^99mTc-MIBI.

2. 7. 2015 bylo provedeno celotělové vyšetření opět bez vysazení substituční léčby. 

K celotělové scintigrafii jsme použili technecistan sodný (⁹⁹Mo/^99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM  firmy Mallinckrodt Medical), kterým byl označen kit Technescan Sestamibi pro přípravu ^99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitrilu). Celkově jsme aplikovali 500 MBq ^99mTc MIBI do žíly horní končetiny. Následovala celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci provedená pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens s kolimátory LEHR (obr.3,4). Poté jsme nastřádali tomografickou (SPECT) scintigrafii krku a hrudníku spolu s tomografickými obrazy z výpočetní tomografie (CT) (obr.4).

/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci po p. o. podání 500 MBq ^99mTc MIBI s dvojí modulací obrazu. / 






/ Obr.č.4: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze SPECT/CT po aplikaci 500 MBq ^99mTc MIBI. Zaměřeno na ložiska v obou axilách. /

Pozorujeme kromě fyziologické akumulace radioindikátoru ve slinných žlázách, močovém měchýři, ledvinách, játrech, žlučových cestách, slezině, sliznici GIT, v myokardu a příčně pruhovaném svalstvu i pruhovitá patologická ložiska vyšší depozice radiofarmaka v obou axilách.
Závěr: pruhovitá patologická ložiska zvýšené depozice radiofarmaka v axilárních uzlinách oboustranně zřejmě v souvislosti s recidivou uzlinového syndromu u chronické lymfatické leukémie.

Ultrasonografické vyšetření břicha, krku, axil, inguin 2. 7. 2015:
Stp. TTE, reziduální okrsky parenchymu štítné žlázy nediferencovatelné.
Na krku oboustranně četné zvětšené hypoechogenní laločnaté a oválné LU, v PDI modu málo prokrvené, spíše centrálně. Vpravo v regio colli IB LU velikosti do 18 mm, v regio colli II do 16 mm, v regio colli III do 10 mm, v regio colli IV do 11 mm, v ostatních regiích do 10 mm. Vlevo v regio colli IA do 8 mm, v regio colli Ib do 15 mm, v regio colli II do 29x17 mm, v ostatních regiích do 12 mm. Několik drobných LU také v parenchymu gl. parotis bilat.
V obou axilách a inguinách četné hypoechogenní LU s naznačeným hyperechogenním hilem, v PDI modu méně prokrvené, spíše centrálně. V pravé axile velikosti do 53x22 mm, v levé axile do 56x28 mm, v inguině vpravo do 33x8 mm, vlevo do 28x15 mm.
Játra nezvětšená, difuzně vyšší echogenity, homogenní struktury, bez ložiskových změn, žlučník nezvětšený, tenkostěnný, anechogenní náplně, bez známek litiasy či zánětu, žlučové cesty bez dilatace. Pankreas v přehledném rozsahu ohraničený, bez strukturálních změn. Slezina nezvětšená, přiměřené echostruktury, bez ložiskových změn. Ledviny normálního uložení, tvaru a velikosti, přiměřené echostruktury, anechogenní kulovitá ložiska v korové vrstvě obou ledvin, vpravo největší velikosti 25 mm, vlevo 44 mm v průměru, vývodný systém bez dilatace. Močový měchýř dobře naplněný, anechogenní náplně, bez hrubších nástěnných změn, prostata nezvětšená. Bez volné tekutiny v dutině břišní. ZÁVĚR: Výrazná lymfadenopatie krku, axil a inguin.

Laboratorní hodnoty z 2.7.2015:

Volný tyroxin:	(fT4)	14,60 pmol/l
Tyreotropin:	(TSH)	1,30 mU/l
Tyreoglobulin:	(TG)	<0,1 ug/l
Antityreoglobulin:	(Anti-TG)	<0,9 U/ml (norma 0-4)

Krevní diferenciál 02.07.2015 - neutrofily: 40 %, tyčky: 2 %, lymfocyty: 28 %, monocyty: 10 %, eozinofily: 3 %, bazofily: 0 %, komentář diferenciálu: 0, metamyelocyty: 0, myelocyty: 0, promyelocyty: 0, blastické elementy-PK: 0 %, plazmatická buňka: 0 %, reaktivní lymfo: 17 %, normoblasty: 0 poc/100 leu.
Krevní obraz: 02.07.2015 - leu: 12,38, erytrocyty: 4,6, Hb: 145,0 g/l, HTK: 0,409, střední objem ery: 89,9 fl, hemoglobin ery: 31,9 pg, hemoglob.koncentrace: 355 g/l, šířka distribuce ery: 12,9 %, trombo: 135, střední objem trombo: 11,7 fl.

Závěr
71letý pacient s karcinomem štítné žlázy byl přijat k celotělovému vyšetření po aplikaci ^99mTc-MIBI. Při celotělové scintigrafii pozorujeme patologicky zvýšenou akumulaci MIBI v oblasti axilárních uzlin, dle USG výrazná lymfadenopatie krku, axil a inguin, leukocytóza, resp. lymfocytóza - nálezy nejspíše v rámci chronické lymfatické leukémie. Laboratorně hladina Tg nízká, antiTg negativní. Lymfadenopatie nesouvisí s dg karcinomu štítné žlázy.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
a Lékařská fakulta Ostravské univerzity

kontakt na autory:
otakar.kraft@fno.cz 

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz