Úvod:

¹¹¹In-pentetreotid (OctreoScan) je pořád nejčastěji využívaným radiofarmakem pro zobrazování neuroendokrinních tumorů. Falešně pozitivní nálezy jsou poměrně časté a jsou způsobeny vysokým počtem somatostatinových receptorů u jiných patologií. Časté je zobrazení zánětlivých lézí (žlučník, nosní sliznice, plicní hily), dále štítná žláza, akcesorní slezina, v neposlední řadě rovněž místa po chirurgických výkonech nebo po ozařování.
U zánětu se za příčinu vychytávání OctreoScanu považuje pomnožení somatostatinových receptorů v leukocytech účastnících se zánětu. Po chirurgických výkonech hypoteticky je vazba somatostatinu žádoucí pro tvorbu jizvy.
Falešně pozitivní nálezy můžou při chybné interpretaci způsobit nesprávné zhodnocení rozsahu onemocnění a vést k poškození pacienta (například paliativní léčba místo kurativní).
Zde uvádíme dva příklady pacientů, u kterých je poměrně výrazná akumulace OctreoScanu v místech po předchozí chirurgické intervenci.

Kasuistika 1

Pacient FK, muž, 72 let. Pacient v 6/2006 po resekci terminálního ilea a pravostranné hemikolektomii pro histol. verifikovaný karcinoid, dále 12/2006 resekce jaterní metastázy dle histologie neuroendokrinní tumor. Pro nález tu ložiska v levé plíci s mediastinální lymfadenopatií provedena 4/2015 resekce horního laloku levé plíce s nálezem nemalobuněčného ca plic. 

Výsledky scintigrafického vyšetření:

Scintigrafický průkaz ložisek tkáně neuroendokrinních nádorů 16. 5. až 18. 5. 2016

Vyšetření distribuce struktur obsahujících S 2 somatostatinové receptory bylo provedeno po i. v. aplikaci 190 MBq ¹¹¹In pentetreotidu (OctreoScan) standardním způsobem. V časových odstupech 4, 24 a 48 hodin po aplikaci byly provedeny cílené statické a 24 hodin po aplikaci dále celotělové obrazy na gamakameře INFINIA Hawkeye 4 (16332), doplněno SPECT/low dose CT oblasti břicha a hrudníku.

Nález:

Zobrazují se dvě ložiska s vysokou hustotou somatostatinových receptorů - nad bránicí paravertebrálně vlevo a v mesogastriu vpravo od střední čáry. Dále se méně kontrastně zobrazuje neohraničená oblast zvýšené akumulace radiofarmaka v horním plicním laloku vlevo.

Závěr: 

Stacionární nález dvou ložisek s vysokou hustotou somatostatinových receptorů, ve srovnání s vyš. 12/2011 se podstatněji nemění. Játra bez ložisek. Akumulace v plicích zřejmě nespecifická (pooperační změny po operaci pro nemalobuněčný ca plic). 
Obrázek 1a, b.

Kasuistika 2

Pacient JT, muž, 54 let. 12/2011 záchyt jaterních ložisek při preventivní prohlídce, dg. karcinoid hlavy pankreatu. Pacient byl zcela asymptomatický. Zahájena terapie Sandostatinem, což vedlo zprvu k morfologické i metabolické regresi jaterních ložisek. 2/2013 v octreotid skenu se zobrazují jen ložiska v játrech, pro morfologickou proliferaci ve slinivce CHT DTIC+ somatostatin. To vedlo k morfologické stabilizaci a metabolické regresi, která trvala do 5/2015, kdy opět progrese v játrech i ve slinivce. Reindukce DTIC, pak Xeloda, temodal, sandostatin. Další progrese v játrech na 93x95 mm. Proto indikace k resekčnímu výkonu. Operace 16. 3. 2016 po přípravě sandostatinem. Jaterní resekce Hepatectomia l.dx subtot( V,VI,IV, part VII.) Resectio segm II hepatis l. sin. Ložisko v pankreatu ponecháno. 

Výsledky scintigrafického vyšetření:

Scintigrafický průkaz ložisek tkáně neuroendokrinních nádorů 23. - 25. 5. 2016

Vyšetření distribuce struktur obsahujících S 2 somatostatinové receptory bylo provedeno po i.v. aplikaci 190 MBq ¹¹¹In pentetreotidu (OctreoScan) standardním způsobem. V časových odstupech 4, 24 a 48 hodin po aplikaci byly provedeny cílené statické a celotělové obrazy na gamakameře INFINIA Hawkeye 4 (16332), doplněno SPECT hrudníku a opakovaným SPECT vyšetřením břicha. 

Nález:

Zobrazuje se fyziologická akumulace radiofarmaka ve slezině, v ledvinách, vyloučené RF v močovém měchýři, měnlivě ve střevních kličkách. V játrech je distribuce radiofarmaka nehomogenní (zde nedávný chirurgický výkon). Dále jsou patrná 2 ložiska zvýšené akumulace radiofarmaka v mesogastriu vpravo od střední čáry - jedno se promítá do oblasti pankreatu (v.s. známá expanze), druhé je uložené dorzokaudálněji (uzlina?).

Závěr: 

Ložiska s patologicky zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů v mesogastriu (viz výše). Jaterní parenchym se zobrazuje nehomogenně – zde nedávný chirurgický výkon, ale případné jiné změny (další meta) nevyloučíme. Vhodná kontrola s časovým odstupem. 
Obrázek 2a, b

Diskuse:

Scintigrafie s OctreoScanem je užitečná pro stanovení hustoty somatostatinových receptorů v nádoru a pro verifikaci dalších patologických ložisek metastatického charakteru. V obou případech ukazujeme oblasti se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů, které jsou zřejmě způsobeny zvýšeným vychytáváním OctreoScanu v pooperačně se hojící tkáni. Interpretace tohoto typu nálezu vyžaduje dostatek validních informací o pacientovi a velkou zkušenost popisujícího odborníka. Dále lze považovat v těchto případech za velmi užitečné opakovat vyšetření v časovém odstupu (někdy i delším, protože zvýšené vychytávání v pooperačních změnách může být dlouhodobé).

Závěr:

Zobrazení somatostatinových receptorů (OctreoScan) zlepšuje výrazně diagnostiku NEN a má velkou klinickou signifikanci při ověření biologického charakteru u NEN. Specificita tohoto vyšetření však není 100%, a to z biologických důvodů – v některých klinických situacích dochází k pomnožení somatostatinových receptorů i mimo NEN. Proto je bezpodmínečně nutné před zhodnocením scintigramů s nejasným nálezem pozitivních ložisek znát klinickou anamnézu pacienta včetně údajů o případných zánětech, operacích nebo po radioterapii. 

/ Obr. 1a: Falešně pozitivní nález v plicích 24 hodin po aplikaci Octreoscanu - přední projekce oblasti plic. /

/ Obr. 1b: Falešně pozitivní nález v plicích 24 hodin po aplikaci Octreoscanu - zadní projekce oblasti plic. /

/ Obr. 2a: Falešně pozitivní nález v játrech 24 hodin po aplikaci Octreoscanu - přední projekce oblasti jater. /

/ Obr. 2b: Falešně pozitivní nález v játrech 24 hodin po aplikaci Octreoscanu - zadní projekce oblasti jater. /