Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz
Zobrazení leiomyosarkomu po
aplikaci 99mTc sulesomabu (Leukoscan)
MUDr. I. Bradáčková1), MUDr. J.
Stejskal2)
1) Oddělení nukleární medicíny
2) Radioterapeutické oddělení
Nemocnice Jihlava
Úvod:
99mTc - sulesomab je značený Fab fragment anti-NCA-90 (antigen je přítomen
na povrchu zralých lidských granulocytů ) a je indikován k diagnostickému
zobrazení osteomyelitidy. Po i. v. aplikaci se sulesomab lokalizuje v místě zánětu
převážně nespecificky na základě vzestupu vaskulární permeability s následnou
vazbou na aktivované granulocyty. Pokud tato situace nenastane, zůstává
aplikovaný preparát v cirkulaci
do doby, než je postupně vyloučen - převážně ledvinami.
Vzhledem k tomu, že sulesomab zkříženě reaguje s CEA, je nutno též
pamatovat na možnost interakce s CEA pozitivními tumory, a takto pak jejich
zobrazení.
Kazuistika:
52 letá žena byla operována ve 4/2002 pro spirální zlomeninu
diafýzy holenní a lýtkové kosti pravé dolní končetiny. Při pravidelném
ambulantním sledování pooperačního průběhu, který byl několik měsíců
příznivý, začala pacientka udávat v 9/2002 bolesti v kyčlích a přechodně
zvýšenou teplotu.V
10/2002 byly zjištěny poprvé pozitivní zánětlivé markery (FW
130/hod., CRP 95,6 mg/l). Ambulantní ortoped proto indikoval
scintigrafii kostí.
Celotělový sken kostí (15. 10. 2002 - obrázek č. l), přípravek
Technescan HDP, Mallinckrodt svědčil pro patologickou
akumulaci radiofarmaka v místě předchozí zlomeniny a následné osteosyntézy
pravé tibie a fibuly. V rámci dif. dg. bylo doporučeno doplnit o vyšetření
po aplikaci 99mTc sulesomabu k vyloučení případné osteomyelitidy ve
sledované oblasti.
/Obrázek č.l:
Celotělový sken kostí po i. v. aplikaci 99mTc HDP (15.10.2002 ). Patologická
akumulace RF v místě předchozí zlomeniny a následné osteosyntézy tibie a
fibuly vpravo/
Toto vyšetření však ortoped prozatím neindikoval a když se v krátké době
nato objevily septické teploty, byla pacientka ještě v
10/2002 hospitalizována.V průběhu diferenciálně diagnostických
postupů byl zjištěn zánět paranazálních dutin. Na základě biopsie
materiálu, odebraného
při sinoskopii z pravé dutiny maxilární (aktinomykotické drůzy), byl stav
hodnocen jako pravděpodobná aktinomycetická sepse při aktinomykóze
v pravém a.Highmori. Kultivačně aktinomycety zachyceny nebyly. Následná
terapie Dalacinem C (klindamycin ) se jevila jako úspěšná. Pacientka
byla dne
8.11.2002 propuštěna subjektivně bez obtíží a byla doporučena
dlouhodobá léčba Dalacinem C.
FW před propuštěním 102 /113, CRP pokleslo z 204,1 na 36 mg/l.
Při kontrolním ambulantním vyšetření 14 dnů po propuštění se však
klinický stav pacientky jevil zhoršen, byla slabá a malátná, unavená,
zhubla, měla teploty kolem 38 C. Proto byla dne 9. 12. 2003 rehospitalizována,
terapie Dalacinem C pokračovala.
Z laboratorních vyšetření při přijetí: FW 130/ neměřitelná, CRP
178,1 mg/l. Leukocytosa však přítomna nebyla. Hladina prokalcitoninu 0,200 ng/ml
(norma 0 - 0,500).
Přes následnou změnu antibiotické terapie (ciprofloxacin)se klinický stav
pacientky nezlepšil, laboratorní nálezy rovněž ne.
Diferenciálně diagnosticky se opět začalo pomýšlet na osteomyelitidu bércové
a lýtkové kosti vpravo v místě osteosyntézy po předchozí zlomenině
(4/2002 ).
Scintigrafické vyšetření pomocí 99mTc sulesomabu (LeukoScan)
Dne 23. 12. 2002 byla proto
provedena již dříve doporučovaná scintigrafie po i. v. aplikaci 99mTc
sulesomabu (přípravek
LeukoScan, Immunomedics Inc.) (obrázek č.2).
/Obrázek č.2: Celotělový scan po i. v. aplikaci 99mTc sulesomabu (LeukoScan)
(23.12.2002 ). V měkkých tkáních levého stehna na úrovni kyčelního
kloubu (spíše ventrolaterálně) dobře ohraničené, oválné patologické ložisko,
o přibližné velikosti 10 x 8 cm/
Překvapením bylo patologické ložisko v měkkých tkáních levého stehna na
úrovni kyčelního kloubu, ventrolaterálně, oválného tvaru, přesně ohraničené,
o přibližné velikosti 10 x 8 cm. V místě předchozího traumatu a následné
osteosyntézy pravé holenní a lýtkové kosti patologické změny nenalezeny.
Vzhledem k podanému radiofarmaku bylo vyjádřeno podezření z abscesu v měkkých
tkáních levého stehna. Zajímavé bylo, že pacientka v této lokalizaci
bolesti nikdy neuváděla.
Téhož dne zhotovené CT popisované ložisko potvrdilo a následně
ještě na radiodiagnostickém pracovišti provedena punkce, kdy byla odebrána
z ložiska sangvinolentní vazká tekutina.
Tentýž den, t.j. 23.12.2002, došlo k operační revizi, kdy
chirurg popisoval ložisko změklé tkáně až charakteru rybího masa,
velikosti 8 x 10 cm, drolivé, prosáklé, zkalené sangvinolentním výpotkem.
Rána byla adekvátně ošetřena.
Následovala změna antibiotické terapie (amikacin).
Z laboratorních nálezů:
Kultivační vyšetření punktátu z 23.12. 2002 (odběr na radiodiagnostickém
pracovišti) - aerobní kultivace: mikroby neprokázány.
Mikroskopické vyšetření téhož: leukocyty +, epitelie
+.
Kultivační vyšetření sekretu z 23.12.2002 (odběr na chirurgickém pracovišti)
- aerobní kultivace: mikroby neprokázány.
Mikroskopické vyšetření téhož - amorfní drť
Kultivační vyšetření tkáně z 23.12.2003 (odběr na chirurgickém pracovišti)
- aerobní kultivace:
Staphylococcus epidermidis.
Hemokultury opakovaně negativní: 9.12., 11.12., 12.12., 14.12.,15.12.2002.
V pooperačním průběhu se pacientka subjektivně zlepšila, došlo k výraznému
poklesu CRP.
(CRP 23.l2.2002…236mg/l, 26.12.2002…..86,6 mg/l, 2.1.2003…. pod 5mg/l).
Histologické a imunohistochemické vyšetření odebrané tkáně z
23.12.2002
- (dvě čtení): tumor z vřetenovitých buněk s četnými jadernými
atypiemi, tedy relativně vysoce maligní. Tumor aktin hladké svaloviny positivní.
Desmin, EMA (epiteliální membránový antigen) a S100 protein negativní.
Závěr: relativně méně zralý leiomyosarkom.
Patolog současně potvrdil minimální přítomnost leukocytů v histologickém
preparátu, jejich větší množství však nenalezl.
Další terapie byla vedena již onkologem, který doporučil scintigrafické vyšetření po aplikaci 99mTc MIBI
pro upřesnění viability případné reziduální tumorozní tkáně (16.1.
2003 -
obrázek č.3).
/Obrázek č.3:
Celotělový sken po i.v. aplikaci 99mTc MIBI (16.1.2003). Reziduální viabilní
tumorózní tkáň v měkkých tkáních levého stehna na úrovni kyčelního
kloubu ventrolaterálně./
Reziduální tumorozní
tkáň byla v místě sledovaného ložiska dosud přítomna, proto následoval radikální chirurgický výkon (21.1.2003).
Kontrolní histologický nález z odebrané reziduální tkáně (dvě čtení):
poměrně dobře diferencovaný leiomyosarkom, invazivně prorůstající do
kosterní svaloviny.
Pacientka se podrobila na radioterapeutickém oddělení zdejší nemocnice do
června 2003 5 cyklům chemoterapie a pooperační aktinoterapii kyčelní
oblasti vlevo. V červnu byl její zdravotní stav hodnocen onkologem jako
uspokojivý.
V květnu zhotovený celotělový sken po i. v. aplikaci 99mTc MIBI
neprokázal reziduální viabilní tumorozní tkáň ani ve sledované oblasti,
ani
v jiné lokalizaci (obrázek č.4).
/Obrázek č.4: Celotělový sken po i.v. aplikaci 99mTc MIBI (5/2003). V měkkých
tkáních levého stehna po terapii bez průkazu případné reziduální
viabilní tumorózní tkáně./
Diskuze:
Metody nukleární medicíny v diferenciální diagnostice uvedené kazuistiky
byly zásadní. Především scintigrafické vyšetření vyloučilo případnou
osteomyelitidu a jako první objevilo patologický útvar v měkkých tkáních
levého stehna a obrátilo pozornost kliniků adekvátním směrem.
Histologický nález tkáně z ložiska svědčil pro leiomyosarkom, minimální
přítomnost leukocytů však připouštěla jeho abscedující formu.
Klinický průběh odpovídal až do příznivého obratu po operačním výkonu
sepsi. Z klinického hlediska je k diskuzi, do jaké míry se na závažném
dlouhodobém průběhu onemocnění podílela na počátku onemocnění
aktinomycetická sepse a v dalším průběhu pak abscedující leiomyosarkom -
či kombinace obou?
Z diagnostického hlediska je zobrazení leiomyosarkomu po aplikaci 99mTc
sulesomabu neobvyklé, i když například u rhabdomyosarkomu bylo již popsáno.
Tato skutečnost se vysvětluje zkříženou reakcí podané značené protilátky
s CEA na membráně buněk rhabdomyosarkomu.Zobrazil se tedy leiomyosarkom
proto, že jeho buňky mohly mít na svém povrchu CEA? V dostupné literatuře
jsme však údaj o přítomnosti CEA
na povrchu buněk leiomyosarkomu nenalezli. V našem případě
imunohistochemické vyšetření CEA rovněž neprokázalo.
Na základě podrobného rozboru klinického průběhu a laboratorních nálezů
se tedy spíše přikláníme k názoru, že základní příčinou závažného
klinického průběhu onemocnění byl abscedující leiomyosarkom, kdy přítomnost
granulocytů umožnila vizualizaci tumorozního ložiska po podání 99mTc
sulesomabu.
Závěr:
Kazuistika prezentuje možnost zobrazení abscedujícího leiomyosarkomu měkkých
tkání stehna radiofarmakem, které je indikováno k diagnostice
osteomyelitidy.
Pracoviště:
Okresní nemocnice Jihlava
Oddělení nukleární medicíny
Vrchlického 59
586 33 Jihlava
primář: MUDr. Ivana Bradáčková
kontakt na autory:
e-mail: ivana.bradackova@nemji.cz
Tel.: 567 157 884
Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz