Kazuistika ONK-47: Detekce recidivy karcinomu žlučových cest

Detekce recidivy karcinomu žlučových cest pomocí imunoscintigrafie
s arcitumomabem (CEA-Scan^®) u pacienta s normální sérovou hladinou CEA
a elevací onkomarkeru CA 19-9

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
Oddělení nukleární medicíny
Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Anamnéza

Pacient, rok narození 1948, podstoupil hospitalizaci na infekčním oddělení pro náhle vzniklý bezbolestný ikterus, tmavou moč a světlou stolici (bilirubin 215,3…372,8, bilirubin konjugovaný 203,3…354,9, ALT 4,74…5,82, AST 4,76…4,90, GMT 50,78…40,55). Po vyloučení infekční příčiny následoval překlad na chirurgické oddělení. Při ERCP byla zjištěna 15 mm dlouhá, významná stenóza ve společném ductus hepaticus nad odstupem ductus cysticus maligního vzhledu s dilatací žlučových cest před stenózou. Následovala dilatace zúženého místa a založení vnitřní duodenobiliární drenáže s částečným odtokem městnající žluče (bilirubin 514,6….302,8…..183, bilirubin konjugovaný 496,7….290,9….161, ALT 6,26…4,83…4,86, AST 4,49…2,24….2,84, GMT 37,65…24,43). Sérová hladina onkomarkeru CA 19-9 byla zvýšená (> 1000 U/ml).

Pacient podstoupil chirurgický výkon, byla provedena resekce společného ductus hepaticus a cholecystektomie s následnou hepatico-jejuno-anastomozou dle Rouxe, per operačně nebyly zjištěny zvětšené lymfatické uzliny v okolí nádoru. Lůžko po odstranění operatér označil třemi klipy pro brachyterapii. Resekovaný ductus cystikus byl podroben histologickému vyšetření, jednalo se málo diferencovaný tubulární adenokarcinom s masivním peri- a intraneurálním šířením. Nádor byl přítomen na téměř všech příčných řezech resekátu, rostl cirkulárně a dosahoval k zevním okrajům.
Pacient podstoupil pooperační brachyterapii – dva diahepatální drény LD 42 Gy/6 frakcí - poté u pacienta nastala kompletní remise (CT břicha opakovaně bez známek recidivy). CT břicha s kontrastní látkou opakovaně vyloučilo ložiskové postižení jater, pouze zjistilo přítomnost mírné steatózy s minimální biliární dilatací, podjaterní krajina též bez expanze, pankreas, slezina, ledviny normální nález. V retroperitoneu se nezobrazily zvětšené lymfatické uzliny, malá pánev bez expanze. V dutině břišní nebyla volná tekutina. Rtg snímek plic neprokázal metastázy. Sérová hladina onkomarkeru CA 19-9 se normalizovala (30,52 U/ml; fyziologické rozmezí 0,00 – 37,00 U/ml). Sérové hladiny ostatních onkomarkerů, tj. CA 72-4 3,74 U/ml (0,00 – 6,00) a CEA 2,17 mg/l (0,00 – 5,00 mg/l), byly normální.

Kompletní remise trvala téměř dva roky. Poté se u pacienta objevily horečky s třesavkami a vzestup sérové hladiny onkomarkeru CA 19-9 (1177,8 U/ml….2278,0 U/ml), sérová hladina CEA vykazovala mírný vzestup 0,97…3,38 mg/l, ale stále zůstávala ve fyziologickém rozmezí.
Pacient absolvoval široký diagnostický program, který neodhalil známky recidivy základního onemocnění či metastázy. CT a UZ břicha prokázala cholangiogenní abcesy v levém laloku jater, cystu se septy v pravém laloku jater a volnou tekutinu mezi střevními kličkami. Obě vyšetření neprokázala známky recidivy základního nádorového onemocnění či jeho diseminaci. RTG plic též neodhalilo metastázy. Pod UZ byla provedena punkce ascitu (3 litry) a provedena drenáž abscesů, cytologie z onkologického hlediska v obou případech byla negativní. Pacient po propuštění z nemocnice bez horeček a významnějších obtíží, ale přetrvávala progrese ascitu, což potvrdilo i opakované UZ vyšetření břicha. Vzestup sérové hladiny onkomarkeru CA 19-9 pokračoval i nadále a dosáhl hodnot 3425,0 U/ml, hodnota CEA se mírně zvýšila na 4,30 mg/l, ale stále zůstávala v mezích normy. Proto jsme provedli celotělovou imunoscintigrafii a SPECT s arcitumomabem (tj. pomocí fragmentů monoklonální protilátky proti CEA značených ^99mTc, CEA-Scan^®, 800 MBq i.v.).

Již na planární scintigrafii za 4 hodiny po aplikaci radiofarmaka se zobrazila rozsáhlá, mnohočetná splývající ložiska (metastázy) tkáně s patologicky zvýšenou koncentrací antigenu CEA v epigastriu a mezogastriu. Pro zvýšení senzitivity, specificity a upřesnění prostorové lokalizace jsme doplnili SPECT (jednofotonová emisní tomografie). Na SPECT řezech se zobrazily mnohočetné, splývající metastázy mezi střevními kličkami a na peritoneu v epigastriu a mezogastriu. Vzhledem k diseminaci onemocnění v dutině břišní pacient opakovaně podstoupil punkci a odsátí ascitu s intraperitoneální aplikací paliativní chemoterapie (5-fluorouracil).

Scintigrafické vyšetření

Imunoscintigrafie s CEA-Scanem^®
Na planární scintigrafii se zobrazila rozsáhlá, splývající ložiska patologicky zvýšené koncentrace antigenu CEA v epigastriu a mezogastriu. Na SPECT řezech jsou patrná mnohočetná splývající ložiska patologicky zvýšené koncentrace CEA mezi kličkami a na peritoneu.

Závěr: generalizované metastázy mezi střevními kličkami a na peritoneu v epigastrium a mezogastriu.

Obr. 1
Celotělový scintigram za 4 hodiny po i.v. aplikaci 800 MBq CEA-Scanu^®. Na celotělové planární scintigrafii v přední projekci se zobrazila mnohočetná, splývající ložiska tkáně s patologicky zvýšenou koncentrací antigenu CEA (metastázy) v epi- a mezogastriu.

Obr. 2
Statický scintigram dutiny břišní. Na planární scintigrafii v přední projekci se zobrazila mnohočetná, splývající ložiska tkáně s patologicky zvýšenou koncentrací antigenu CEA (metastázy) v epi- a mezogastriu.

Obr. 3
SPECT, koronární řezy. Mnohočetná, splývající ložiska tkáně s patologicky zvýšenou koncentrací antigenu CEA v epi- a mezogastriu. Metastázy karcinomu žlučových cest mezi střevními kličkami a na peritoneu.

Obr. 9
SPECT, zvětšený transversální řez epigastria.

Závěr

Imunoscintigrafie s CEA-Scanem^® odhalila diseminaci karcinomu žlučových cest u pacienta, kde došlo k postupnému vzestupu sérové hladiny onkomarkeru CA 19-9 s normální sérovou hladinou CEA a ostatní zobrazovací metody včetně cytologie z punkce ascitu byly po onkologické stránce negativní. SPECT přispěl ke zvýšení senzitivity, specificity a upřesnění prostorové lokalizace metastáz. Přestože sérová hladina CEA byla normální, tak scintigrafický nález byl jednoznačně pozitivní, tudíž nádorový antigen CEA v metastázách karcinomu žlučových cest měl vysokou koncentraci. Nález na imunoscintigrafii zcela změnil strategii léčby pacienta.

Fakultní nemocnice
oddělení nukleární medicíny
přednosta: MUDr. ing. Jaroslav Vižďa
Sokolská ul. 581
500 05 Hradec Králové

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
tel.: +420-495832337
fax.: +420-495512346
dolezal@fnhk.cz