ONKOLOGIE - kazuistika ONK-68 ze dne 18.01.2007 Metastázoval 1,5 mm karcinoid appendixu? Pacientka, ročník 1949, byla přijata v lednu 2005 pro bolesti v pravém podbříšku na chirurgické oddělení. V anamnese jen oboustranná adnexotomie pro torsi pravostranných adnex (před 5 lety – histologický nález v normě). Odoperován gangrenózní apendix. Při histologickém vyšetření nalezeno ložisko karcinoidu velikosti asi 1,5 mm. Sonografie dutiny břišní byla v mezích normy. Onkolog uvedl, že zákrok je dostatečný a doporučil jen sledování 5-HIO v moči za 4 měsíce. Pacientka ovšem na kontrolu nepřišla a objevila se opět v nemocnici až v dubnu 2006 pro váhový úbytek 12 kg za 3 měsíce, bolesti břicha a krev ve stolici. Na UZ břicha nyní v játrech rozsáhlá ložiska velikosti až 50 x 30 mm. CT jater znázorňuje hypodensní ložiska v S 7 a 8, uzavřeno jako meta proces, v radixu mesenteria ve výši bifurkaci aorty se zobrazuje masa velikosti asi 30 x 20 mm s paprsčitými okraji a kalcifikacemi podmíněná asi sekundární fibrosou retroperitonea. Na irrigografii nerovnost mediální kontury céka asi na 50 – 60 mm. Pro suspektní recidivu procesu doporučena kolonoskopie, je ovšem negativní. NSE 25,25 µg/l (norma do 16,3 µg/l), kyselina hydroxyindoloctová v moči 447 mg /24 hod (norma do 6 mg).
Onkolog uvedl ve svém nálezu, že i když je generalizace
1,5 mm karcinoidu vzácná, dle výsledků vyšetření je velmi suspektní a doporučil scintigrafii se
značeným analogem somatostatinu (111In-pentetreotid, přípravek OctreoScan). Ta provedena na našem oddělení po zvyklé přípravě po aplikaci 110 MBq pentreotidu značeného
111In ve zvyklých projekcích a časech, včetně SPECT vyšetření a fúze obrazů anatomických (transmisní CT – přístroj Philips MX 8000) a funkčních
(SPECT) na gamakameře SkyLight firmy Philips za použití kolimátorů pro střední energii.
SPECT 60 stepů po 6 st., 45 sec/frame, matrice 64x64, window 20%, 2 peaky
dle energ. spektra 111In. Statiky na 900 - 1200 sec. Matrice 256x256, opět 2
peaky, WB matrice 512x1024, 35 min. Už na prvním celotělovém obraze
/viz obr.č.1 a 2/ jsou vidět četná ložiska patologické akumulace v dutině břišní, hrudní i na basi lební. Zobrazení v následujících dnech tento nález potvrzují. Scintigrafie
byla prováděna: první série ve čtvrtek asi 6 hod. po aplikaci, další pak
za
/Obr. 1.: Celotělový scan v AP a PA projekci znázorňuje četná patologická ložiska akumulace
/Obr. 2.: Planární scintigrafie v AP projekci k detailnějšímu zobrazení nálezu na játrech a dutině břišní./
/Obr. 3.: Funkce lokalizer – znázorňuje jednu z jaterních metastáz na transmisním CT i emisním scanu v projekcích transversálních a sagitálních. (V šedé škále je transmisní CT, v červené SPECT)./
/Obr. 4.: Funkce lokalizer – kříž umístěn na meta v radixu mesenteria. Znázorněny projekce transversální a sagitální. (V šedé škále je transmisní CT, v červené SPECT.)/
/Obr. 6.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích transversálních na meta do radixu mesenteria. Pořadí a barevná škála jako u obr. 5./
/Obr. 7.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních
(SPECT) v projekcích koronárních na meta Nyní pacientka léčena symptomaticky a podrobuje se chemoterapii ADM a 5-FU. Scintigrafie pomocí zobrazení somatostatinových receptorů (přípravek OctreoScan) ovlivnila další strategii léčby pacientky. SPECT vyšetření zvýšilo sensitivitu a specificitu vyšetření a umožnilo fúzovat funkční obraz s anatomickým, což vedlo k přehodnocení nálezu v radixu mesenteria a určilo, že meta proces je skutečně v játrech způsoben karcinoidem. Prokázalo se také, že proces je generalizovaný. Bohužel se nepodařilo jednoznačně určit primární ložisko. Podle našeho nálezu (i histopatologa) byl s vysokou pravděpodobností nález na odoperovaném appendixu už metastáza a nyní jde v ileocékální oblasti o recidivu procesu. Pracoviště:
kontakt
na autora:
|
