U 65 leté nemocného jsme scintigraficky prokázali mnohočetná metastatická ložiska karcinoidu v játrech a ve skeletu, bez zjištění primárního zdroje nádoru.
Kazuistika:
65 letý pacient s touto anamnézou:
OA: stav po CHCE, hypertenze, hyperlipoproteinémie.
NO: Pacient od února 2006 trpí vodnatými průjmy, je afebrilní. Léčen Reasecem s efektem. Pro průjmy odeslán na gastroenterologickou ambulanci. Od srpna 2006 se navíc přidal flush tváře. Byla doplněna kolonoskopie s nálezem jen drobného polypku nad cékem, histologicky tubulární polyp s lehkou dysplazií. Laboratorně: v séru výrazně zvýšená hladina serotoninu 21698 μg/l (norm. rozmezí u mužů 80-292 μg/l, u žen 110-330 μg/l).
CT břicha a malé pánve: nativní + kontrastní látka per os + Ultravist 100 ml i.v.: játra přiměřené velikosti i denzity, bez ložiskových změn, hladkých kontur, v okolí bez patol. nálezu. Žlučník přiměřené velikosti, tenkostěnný, biliární cesty bez dilatace. Pankreas nerozšířený, homogenní, ostře ohraničený, bez ložiskových změn, v okolí bpn, bez dilatace vývodu. Slezina nezvětšená, homogenní. Ledviny oboustranně normálně uložené, přiměřené velikosti, parenchym přiměřené šíře, bez ložiskových změn, duté systémy bez dilatace, bez litiasy. Nadledvinky oboustranně bpn. Bez zvětšených uzlin retroperitonea. Žaludek a kličky střevní bez průkazu patologie. Močový měchýř naplněný, tenkostěnný, bpn. Prostata zvětšená, 50x45 mm, s kalcifikacemi.
Gastroskopie: pylorický kanál tvaru konického s plochými vřídky – dva cca 3-5 mm s bílou spodinou na vrcholcích, podobně jeden plochý 5 mm vřídek na angulární řase, jícen s chronickými slizničními změnami, v oblasti angulární řasy 3 mm narůžovělá hyperplazie.
Enteroskopie: normální nález na jícnu, žaludku, duodenu, jejunu. Enzymohistochemie – deficit sacharázy.
XII/06 scintigrafie Octreoscanem:
Po příslušné přípravě jsme provedli planární celotělovou scintigrafii (rychlost posunu lehátka s pacientem 5 cm/min.) za 5 hod. (obr.1) a za 24 hod. (obr. 2), navíc cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) břicha a pánve 24 hod. po i.v. podání 110 MBq analogu somatostatinu značeného 111In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické kameře E.CAM firmy Siemens. Je patrná jednak fyziologická depozice radioaktivity v játrech (difuzně), slezině, v ledvinách a močovém měchýři. Dále pozorujeme četná patologická ložiska ve ventrokraniální části pravého jaterního laloku, v levém jaterním laloku, ve skeletu – ve sternu, v hrudní a bederní páteři, na rozhraní levého hemithoraxu a břicha (slezina?, žebro?, lienální flexura tlustého střeva? – bohužel nemáme k dispozici scintilační kameru SPECT/CT, s jejíž pomocí by lokalizace ložiska byla přesná).
Nález při vyšetření Octreoscanem svědčí pro mnohočetná ložiska se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů v játrech, skeletu, na rozhraní levého hemithoraxu a břicha. Jde o četné metastázy karcinoidu.
/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu /
/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu /
/ Obr. č. 3: Tomografická scintigrafie břicha a pánve 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na velké oválné ložisko s centrálním defektem ve ventrokraniální části pravého jaterního laloku /
Diskuse a závěr:
Karcinoidy jsou epitelové pomalu rostoucí a zpravidla pozdě metastazující nádory, pocházející z enterochromafinních buněk, které patří do APUD systému. Produkují serotonin a humorálně působící peptidy, z nichž nejdůležitější je kalikrein. Tyto substance vyvolávají karcinoidový syndrom (flush, průjmy, bronchospasmy a hypertonické krize). Ale ne všechny karcinoidy produkují významné množství biologicky aktivních peptidů. Pokud je karcinoid uložen v orgánech, které jsou drénovány do systému vena portae, vzniká karcinoidový syndrom až poté, co vznikly metastázy v játrech. Předtím jsou játra schopna aktivní peptidy odbourávat.
U nemocného byl laboratorně a scintigrafickým vyšetřením Octreoscanem verifikován karcinoid s četnými metastázami bez zjištění primárního ložiska. Po konzultaci v gastroenterologickém centru je možná pouze onkologická léčba.
Poděkování:
Za spolupráci děkuji MUDr. Josefu Střídovi z Gastroenterologické ambulance Karvinské hornické nemocnice.