Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Generalizovaný karcinoid

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod: 
35 letá nemocná s generalizovaným karcinoidem v dutině břišní po radikální gynekologické operaci byla scintigraficky vyšetřena Octreoscanem k vyloučení nebo potvrzení dalších metastáz. 


Kazuistika:

35 letá pacientka s touto anamnézou: 

RA: bezvýznamná OA: běžné dětské nemoci, vážněji nestonala, léčí se na schizofrenii 7 let, se štítnou žlázu cca týden, kardiopulmonální nemoci neměla, infekční žloutenku neměla, zánět žil neměla, operace: viz GA. AA: včelí píchnutí – otok, exantém FA: Risperdal 1mg tbl 1-0-0, Risperdal 2mg tbl 0-0-1, Rivotril tbl 0-0-1, Euthyrox 50mg tbl 1-0-0 

GA: Menarché v 13 letech, P.M.: 27.10.2007 - v termínu, cyklus pravidelný 35/4-5 dní, krvácení přiměřené, nulligravida, hormonální antikoncepce: 0, nitroděložní tělísko: 0, vita sexualis: pravidelný, ošetření čípku: 0, zvláštní dispenzarizace nebyla, gynekologické operace: v 18 letech cystektomie na levém vaječníku laparotomicky, laparoskopická cystektomie těsně poté. 

NO: Pacientka přijata k operačnímu řešení tumoru dutiny břišní. Udává pobolívání cca měsíc v levém hypochondriu, acyklické či postkoitální krvácení z rodidel nebylo, fluor není, mikce bez dysurie, kontinentní, stolice pravidelná, formovaná, bez patologické příměsi, hmotnost stabilní, apetit nezměněn. Nachlazená se necítí.

Status praesens: Hlava: poklepově nebolestivá, zornice isokorické, sklery anikterické, jazyk plazí středem, nepovleklý. Krk: thyroidea a nodi 1. nezvětšeny, pulsace karotid symetrická, náplň žil nezvětšená. Hrudník: fysiologicky klenutý, srdce pravidelné akce bvf, plíce sklípkové dýchání bvf. Břicho: konstit. nad niveau, dýchá v celém rozsahu, měkké, volně prohmatné, nebolestivé, bez zjevné patologické rezistence, bez známek peritoneálního dráždění, poklep diferencovaný, nebolestivý, peristaltika normokinetická, bez známek odporu, hepar+lien 0, tapottment bil. neg. Hkk: fysiologický nález. Dkk: bez otoků a varixů, pulsace hmatné do periferie.


ONKOGYNEKOLOGICKÉ KONZÍLIUM 

Pacientka orientovaná, spolupracující, mobilní, bez klidové dušnosti, bez známek cyanózy, anikterická, KI 90%, váha 85 kg, výška 150 cm, břicho nad niveau, s ascitem, omezeně prohmatné,s rezistencí dosahující 5cm nad pupek, játra vpravo přesahují oblouk žeberní, slezina nehmatná, tapottement oboustranně negativní, uzliny inguinofemorální nehmatné. Dolní končetiny bez otoků, bez varixů a trofických změn. Zevní rodidla bez ložiskové léze.
In specula: v pochvě sliznice klidná, čípek bez makroskopické léze.
Per vaginam: děloha za symfýzou, nezvětšená, pánev a dutina břišní vyplněna rezistencí dosahující 5cm nad pupek.
Per rectum: indagace volná, v dosahu prstu sliznice hladká, stolice bez patologické příměsi, rektovaginální septum vláčné.
Transvaginální sonografie: děloha v AP projekci 36 mm, pánev a dutina břišní vyplněna hyperechogenním nehomogenním útvarem voštinovité struktury s nízkoodporovými cévami, výrazný ascites.
USG abdom: dutinu břišní vyplňuje kulovitý útvar smíšené echogenity s převažující hyperechogenní složkou, kolekce tekutiny.
CT jater - v játrech vpravo ložisko 8x6 cm, vlevo 2x3 cm Ca 125 - 30 U/ml Ca 19-9 - 12,2 U/ml
kolonoskopie - normální nález do coeka, sneseny 2 polypy v 30 a 60 cm, gastroskopie - polyp žaludečního fundu - histol. karcinoid
Vzhledem ke klinickému a sonografickému nálezu indikována dolní střední laparotomie s peroperačním posouzením nálezu a event. peroperační histologií. V případě potvrzení onkologicky významného onemocnění pak maximálně cytoreduktivní nález.

Laboratorní a paraklinická vyšetření:
Krevní obraz 05.11.2007 - Leu: 7.9, Erytrocyty: 4.4, Hb: 114.0 g/l, Hct: 0.346, Trombo: 525 
Koagulace - quickův test /sec./: 12.6 s, quickův test /%/: 96.1 %, Quickův test /INR/: 1.04 , APTT: 31.0 s, Trombinový čas: 17.9 s, Fibrinogen: 3.224 g/l, PT-R: 1.03 POMER, APTTR: 1.07 POMER
Moč chemicky + sediment - Hustota-moč: 1.020 arb.j., pH-moč: 5 arb.j., Bílkovina-moč: 0 arb.j., Glukoza-moč: 0 arb.j., Ketolátky-moč: 0 arb.j., Urobilinogen-moč: 0 arb.j., Bilirubin-moč: 0 arb.j., Krev-moč: 1 arb.j., MS-erytrocyty: r0-5 poc/zp, MS-leukocyty: r0-10 poc/zp, MS-epitelie ploché: r0-15 poc/zp
Základní biochemie 05.11.2007 - Na: 138 mmol/l, K: 4.0 mmol/l, Cl: 97 mmol/l, Urea-sérum: 1.8 mmol/l, Kreatinin-sérum: 73 umol/l, Kreatinin-sérum: 73 umol/l, Kys.moč.: 323 umol/l, Celk.bíl.: 59.6 g/l, ALB-S: 33.3 g/l, Bilirub.celk.: 1.5 umol/l, ALT: 0.14 ukat/l, AST: 0.54 ukat/l, ALP: 1.33 ukat/l, GMT: 1.17 ukat/l, Glu: 5.52 mmol/l, CRP: 49. mg/l, Glomer.filtrace: 1.1 ml/s, GF na povrch těla: 1.076, Tubulární resorpce: 0.997 arb.j., Kreatinin odpad-moč: 6.9 mmol/diur., Kreatinin-moč: 23.127 mmol/l

Terapie: chronická medikace, infusní terapie, antiemetická terapie, miniheparinizace, 7x300ml erymasy, bez reakce, Axetine 1,5g i.v. profylakticky

 

Operace: 30.10.2007 - Hysterectomia abdominalis cum adnexectomia bilateralis, omentectomia, appendectomia, sampling nodi lymphatici pelvici

Operační nález: v dutině břišní cca 1500 ml serozního výpotku. Levá adnexa změněná v solidní tumor 18 cm v průměru v pevných adhézích k transversu, rektosigmatu, omentu a zadní stěně děložní. Pravá adnexa nezvětšená, normálního makroskopického vzhledu. Apendix klidný, bez makroskopického nálezu stejně i omentum, nástěnné a viscerální peritoneum. Bránice hladké. V levém laloku hmatné ve stromatu dvě rezistence cca 3 cm v průměru a v pravém okraji jater měkčí rezistence 5 cm v průměru. Uzliny retroperitonea pánve do 2 cm, 3 cm nad bifurkací aorty vpravo je na dolní dutou žílu fixovaná rezistence 3 cm v průměru.
Peroperační histologie levých adnex - solidní karcinom.
Pooperační reziduum - meta v játrech a vs. uzlina paraaaortálně.

Průběh: Předoperačně i pooperačně úprava krevního obrazu krevními deriváty, operace s velkou krevní ztrátou - 2 l, další průběh bez komplikací, pacientka po celou dobu hospitalizace kardiopulmonálně kompenzována, afebrilní, aperitoneální, operační rána hojena primárně, bez zánětlivých změn v okolí, stehy extrahovány. Propuštěna v celkově stabilizovaném stavu, bez subjektivních potíží, mikce bez dysurie, střevní pasáž bez poruchy.

HISTOLOGIE:
děloha - čípek - ektocervix krytý vrstevnatým dlaždicovým epitelem, který metaplasticky nahrazuje epitel endocervixu, ve kterém jsou známky proliferace rezervních buněk. Subepiteliálně v ekto i endocervixu je dispersní polymorfní zánětlivá celulizace s granulocyty pronikajícími do lumina endocervikálních krypt nebo retenčních cyst, které jsou ve stromatu. Povrchový epitel endocervikálního kanálu a isthmu je se známkami ciliární metaplasie.
tělo - dutina děložní je vystlaná hypoproliferačním až atrofickým endometriem, ze kterého se z oblasti fundu vyklenuje polypoidně utvářený adenomyom. Myometrium je bez ložiskových změn. Rohy děložní jsou přiměřené. Na seróze jsou povlaky fibrinu, ve kterém jsou izolované čepy pancytokeratiny pozitivního metastatického karcinomu popsaného v předchozí biopsii s proliferační aktivitou v průkazu Ki67 30%.
pravý vaječník - části ovaria s četnými primordiálními folikuly, folikuly v dalších fázích vývoje a okrsky hemoragií, na povrchu s uzlem metastatického karcinomu popsaného v předchozí biopsii. Dále je patrná vazivová stěna cysty vystlaná kubickým případně plochým epitelem serózního vzhledu.
levý vaječník - v preparátech otiskové cytologie jsou elementy karcinomového vzhledu, dále elementy periferní krve.
Peroperační vyšetření: karcinom.
V materiálu, který byl peroperačně vyšetřen na zmrzlo a ve zbytku materiálu, jsou struktury karcinomu ze skupiny tumorů z přechodních buněk, který vytváří solidní čepy, místy centrálně nekrotizující nebo pseudopapilární formace, které jsou uloženy v hojném kolagenním stromatu. Karcinom je lymfangioinvazivní, po povrchu ovaria se nešíří. Nádorové buňky jsou pancytokeratiny pozitivní, CK7 a CK20 negativní a proliferační aktivita v průkazu Ki67 je 30%. Závěr: Může jít o středně diferencovaný karcinom z přechodních buněk nebo maligní Brennerův tumor, z těchto důvodů bude zpracován další materiál z rezervy, výsledek sdělíme dodatečně.
pravý vejcovod - struktury metastatického karcinomu
parametrium - nádor neprokázán
levý vejcovod - nádor neprokázán
biopsie z colon sigmoideum - části kolagenního a tukového vaziva s mnohočetnými ložisky metastatického karcinomu stejného vzhledu jako v předchozích biopsiích, který vyvolává výraznou desmoplastickou reakci.
omentum - nádor neprokázán
apendix - nádor neprokázán

NODI LYMPHATICI PELVICI DEXTRI     7/0
Iliaci communes: Materiál v průběhu operace nezískán.
Iliaci externi: Materiál v průběhu operace nezískán.
Inguinales profundi:Tukové vazivo a jedna lymfatická uzlina bez známek malignity.
Interiliaci: Tukové vazivo a jedna lymfatická uzlina bez známek malignity.
Iliaci interni: Materiál v průběhu operace nezískán.
Parametriales: Materiál v průběhu operace nezískán.
Supraobturatorii: Tukové vazivo a pět lymfatických uzlin bez známek malignity.
Infraobturatorii: Materiál v průběhu operace nezískán.
Sacrales: Materiál v průběhu operace nezískán.

NODI LYMPHATICI PELVICI SINISTRI    8/0
Iliaci communes: Materiál v průběhu operace nezískán.
Iliaci externi: Materiál v průběhu operace nezískán.
Inguinales profundi: Tukové vazivo a čtyři lymfatické uzliny bez známek malignity.
Interiliaci: Tukové vazivo a dvě lymfatické uzliny bez známek malignity.
Iliaci interni: Materiál v průběhu operace nezískán.
Parametriales: Materiál v průběhu operace nezískán.
Supraobturatorii: Tukové vazivo a dvě lymfatické uzliny bez známek malignity.
Infraobturatorii: Materiál v průběhu operace nezískán.
Sacrales: Materiál v průběhu operace nezískán.
CYTOLOGIE: ascites - buňky karcinomového vzhledu 

ONKOLOGICKÉ KONZÍLIUM: Pacientka po radikální operaci s histologickou verifikací karcinoidu žaludku
Diagnostický souhrn: Carcinoid

Pacientka s prokázaným karcinoidem žaludku, generalizovaným v břišní dutině, byla po radikální gynekologické operaci odeslána na naše oddělení k provedení scintigrafického vyšetření Octreoscanem k rozhodnutí o léčebném postupu po ozřejmění rozsahu postižení. 

Scintigrafické zobrazení:

Po příslušné přípravě jsme po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické kameře E.CAM firmy Siemens provedli planární celotělovou scintigrafii za 4 hod. (obr.1), za 24 hod. pak celotělovou scintigrafii (obr.2) a cílenou tomografickou scintigrafii břicha a dolní části hrudníku (obr.3). Je patrná jednak fyziologická depozice radioaktivity v játrech (difuzně), slezině, ledvinách, močovém měchýři. V játrech jsou navíc vícečetná patologická ložiska. Dále dvě ložiska promítající se do oblasti pankreatu, ložisko v levé části krku, velké ložisko promítající se do dolní části pravého plicního laloku a překrývající i horní část pravého jaterního laloku. Nález odpovídá metastázám karcinoidu v játrech, v dolní části pravé plíce, pravděpodobně v pankreatu, na krku - v uzlině?, v levém laloku štítné žlázy? 

/Obr.č.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 4 hod. po aplikaci OctreoScanu/





/Obr.č.2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu/





/Obr.3: SPECT břicha a dolní části hrudníku 24 hod. po aplikaci OctreoScanu
Horní řada: transverzální řezy, prostřední řada: sagitální řezy, dolní řada: koronární řezy/

Závěr:

Scintigrafické vyšetření Octreoscanem zjistilo přítomnost jaterních, plicních a zřejmě pankreatických metastáz karcinoidu žaludku. Vyšetření Octreoscanem je cenným a důležitým diagnostickým postupem, jehož výsledek podstatným způsobem ovlivní výběr terapeutického postupu.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autora: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz