Klinická kapitola

<< ZPĚT

Diagnostika neuroendokrinního tumoru pankreatu pomocí dvou modalit – OctreoScan SPECT/low dose CT a FDG PET/CT

MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D., FEBNM
Ústav nukleární medicíny 1.LF UK a VFN

Kasuistika:

NO: 
V kasuistice je popsán u muže (65 let) záchyt a vývoj onemocnění NEN (neuroendokrinní nádor) hlavy pankreatu s postižením uzlin a susp. meta plic, trombóza v. portae cT4N1M1, st. IV dle CT vyšetření. 
Histologie z FNAB: neuroendokrinní tumor G2 (proliferační aktivita 3%), Chromogranin: 177,6. NSE: 21,9.

Výsledky scintigrafických vyšetření:

Scintigrafický průkaz ložisek tkáně neuroendokrinních nádorů 7. 12. až 9. 12. 2015

Vyšetření distribuce struktur obsahujících S 2 somatostatinové receptory bylo provedeno po i. v. aplikaci 190 MBq ¹¹¹In pentetreotidu (OctreoScan) standardním způsobem. V časových odstupech 4 a 24 hodin po aplikaci byly provedeny cílené statické a 24 hodin po aplikaci dále celotělové obrazy na gamakameře INFINIA Hawkeye 4 (16332), doplněno SPECT vyšetřením hrudníku a břicha. 

Nález:

Stacionárně je patrný poměrně velký (orientačně 5 cm) okrsek nehomogenně zvýšené akumulace radiofarmaka ve středním epigastriu - promítající se do oblasti hlavy pankreatu. Jinak se zobrazuje fyziologická akumulace radiofarmaka v játrech, slezině, ledvinách, slabě ve štítné žláze, dále vyloučené RF v močovém měchýři a měnlivě ve střevě. Na SPECT vyšetření hrudníku bez ložiskového zvýšení radiofarmaka. 

Závěr:

Okrsek zvýšené hustoty somatostatinových receptorů ve výše uvedené lokalizaci - odpovídá NEN hlavy pankreatu. Žádné další ložisko s patologicky zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů již neprokazujeme (obr. 1).

Vyšetření PET/CT po podání 18F fluorodeoxyglukózy dne 16. 12. 2015

Důvod vyšetření: NEN hlavy pankreatu s postižením uzlin a susp. meta plic a nadledvin, trombóza v. portae (OctreoScan – jen ložisko v hlavě pankreatu)

Nález (zkráceno):

V plicním parenchymu levé plíce dvě ložiska, hyperakumulující ventrálně v lingule velikosti 13 mm a neakumulující v kostofrenickém úhlu, velikosti 12 mm. V obou plicích subpleurálně několik drobných neakumulujících uzlíků velikosti do 5 mm. 
Tumorózní hyperakumulující ložisko velikosti 70 x 43 mm v oblasti hlavy pankreatu - propaguje se hlavně dorzálně až k dolní duté žíle a k játrům. Invazi do těchto struktur nelze vyloučit. Do ložiska je zavzata portální žíla, která je částečně trombozovaná. V okolí tumoru, v retroperitoneu hyperakumulující uzliny do velikosti 16 mm.

Závěr:
 
Tumor hlavy pankreatu s retroperitoneální lymfadenopatií, metastatickým postižením levé plíce (obr. 2).

Vyšetření PET/CT po podání 18F fluorodeoxyglukózy dne 23. 5. 2016

Nález:

Srovnáváme s vyš. ze dne 16. 12. 2015: 
Velikost i počet ložisek v plících se větší, největší ložisko v lingule měří 15 mm, ložiska jsou dnes oboustranně. 
Tumorózní hyperakumulující ložisko v hlavě pankreatu se rovněž zvětšilo, dnes měří 81x 57 mm, v axiálním řezu, minule 70x 43 mm, propaguje se k DDŽ i aortě, do ložiska i nadále zavzata v. portae, která nejspíše uzavřena. V okolí tumoru uzliny do 19 mm, minule do 16 mm, největší u D3 úseku duodena a mezi velkými cévami v retroperitoneu. Stent v choledochu, výraznější aerobilie intrahepatických žlučovodů, st. p. CHE.
Dnes patrné zesílení parietálního peritonea, místy s nodulacemi, které jen s lehce vyšší akumulací FDG. Patrné dále zastření mezenteriálního tuku. Ložisko ve stěně břišní nad pupkem se zvětšilo, dnes 28 mm, minule 18 mm, dnes s lehce vyšší akumulací FDG (kýla obsahující noduly karcinomatózy v. s.) 

Závěr:

Progrese tumoru pankreatu a plicních ložisek (co do počtu i velikosti), lymfadenopatie a karcinomatóza peritonea s ascitem (obr. 3).

Diskuse:

Scintigrafie s OctreoScanem je užitečná pro stanovení hustoty somatostatinových receptorů v nádoru a pro verifikaci dalších patologických ložisek metastatického charakteru. V tomto případě bylo na CT vysloveno podezření na plicní metastázy, které se nepodařilo pomocí OctreoScanu verifikovat. Byl proto týden po vyšetření Octreoscanem a za půl roku opakovaně proveden PET/CT po aplikaci fluorodeoxyglukózy (FDG) s nálezem generalizace NEN. NEN můžou vykazovat současně jak ložiska s vysokou hustotou somatostatinových receptorů, tak ložiska bez těchto receptorů, které ale mají zvýšenou aviditu k FDG.

Závěr:

Zobrazení somatostatinových receptorů (OctreoScan) je jedním ze základních nástrojů pro lokalizaci, verifikaci a ověření biologického charakteru u NEN. Pokud však dojde v nádoru k dediferenciaci, pak se ztrácí avidita k somatostatinu a naopak roste afinita k FDG. Standardem dnes by mělo být PET/CT vyšetření s FDG u všech NEN typu G2 a G3. Doplnění celotělového a SPECT vyšetření s OctreoScanem pomocí FDG PET/CT přináší významné zvýšení celkové senzitivity a specificity, ukazuje na biologickou povahu nádoru, umožňuje lépe stanovit způsob léčby a stanovuje prognózu nemocného. V uvedeném případě se kromě základního tumoru pankreatu (zobrazen pomocí obou modalit) metastázy v plicích a uzlinách zobrazují jenom pomocí PET/CT s FDG, proto i další kontroly je vhodné dělat již jenom pomocí PET/CT s FDG.
 

/ Obr. 1a: Tumor hlavy pankreatu s vysokou hustotu somatostatinových receptorů – řez axiální. /

/ Obr. 1b: Tumor hlavy pankreatu s vysokou hustotu somatostatinových receptorů – řez koronární. /

/ Obr. 1c: Tumor hlavy pankreatu s vysokou hustotu somatostatinových receptorů – řez sagitální. /

/ Obr. 1d: Tumor hlavy pankreatu s vysokou hustotu somatostatinových receptorů – negativní nález na plicích. /

/ Obr. 2a: Tumor hlavy pankreatu pomocí PET/CT s FDG – axiální řez nádorem. /

 / Obr. 2b: Tumor hlavy pankreatu pomocí PET/CT s FDG – metastatické postižení plic. /

/ Obr. 3: Progrese nálezu tumoru hlavy pankreatu pomocí PET/CT s FDG na axiálním řezu. /

Pracoviště:


Ústav nukleární medicíny 1.LF UK a VFN
přednosta: Prof. MUDr. Martin Šámal, DrSc.
U Nemocnice 5
120 08 Praha 2


kontakt na autora:
Jozef.Kubinyi@vfn.cz

<< ZPĚT