Klinická kapitola

<< ZPĚT

Inoperabilní neuroendokrinní tumor ledviny

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika: 
52letá žena s pokročilým inoperabilním neuroendokrinním tumorem ledviny (prokázáno biopticky pod USG kontrolou) s infiltrací struktur retroperitonea, prorůstajícím do jater a se dvěma ložisky v podkoží hrudníku.

CT břicha: 2 uzly v podkoží v pektorální krajině laterálně vlevo vel. do 10mm - nejasná etiologie. Mediastinum norm. konfigurace, bez zvětšených uzlin, bez ložiskových změn. Plíce rozvinuté, denzita i struktura vcelku pravidelná, ojedinělá hrudkovitá kalcifikace v dolním laloku vlevo, jen drobné fibrózní změny bazálně, plíce bez patol. ložiskových změn, bez infiltrace. TU ledviny vpravo - masa vel. min. 12x12x15cm, struktura ledviny spotřebovaná, masa zasahuje mediálně široce do retroperitonea se zavzetím cévních svazků, odtlačuje duodenum, kraniálně infiltrace spodiny jater, kaudálně podél cévního svazku zasahuje až do pánve, dorzálně infiltrace stěny břišní, DDŽ se jeví utlačena - bez jednoznačného nádorového trombu. Játra nezvětšena, struktura pravidelná, porta i jaterní žíly bpn. Žlučník, žl. cesty bpn. Slezina a pankreas nezvětšeny, bez ložiskových změn. Nadledviny bpn. Ledvina vlevo v obvyklé poloze, normální konfigurace, drobná korová cysta, bez městnání v KPS. Močový měchýř naplněn ve střední čáře, hladkých stěn, tekutého obsahu. Děloha mohutnější s myomy v.s., malá kolekce tekutiny v Douglasově prostoru. 

Prodělala l. cyklus chemoterapie.

Nemocná byla onkoložkou odeslána ke scintigrafickému vyšetření k posouzení onemocnění před eventuálním zahájením léčby analogy somatostatinu.

Scintigrafie Octreoscanem:
I. v. jsme aplikovali 190 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) a provedli pomocí hybridní tomografické scintilační kamery Symbia T2 firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii a cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) břicha a pánve kombinovanou s CT za 4 a 24 hod. (obr. 1-12).

/ Obr.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze SPECT/CT se zaměřením na podkožní ložisko vpravo v horní a ventrální části hrudníku 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. /

K dalšímu scintigrafickému vyšetření nemocnou odeslala onkoložka v lednu 2019. Pacientka je na terapii sandostatinem a intronem, nyní pauza v této terapii pro recidivující pankreatitidy, také provedena cholecystektomie. 

Scintigrafie Octreoscanem 01/2019
I.v. jsme aplikovali 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Provedli jsme pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii za 4 a za 24 hod., navíc cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) hrudníku, břicha a pánve kombinovanou s CT za 4 a za 24 hod. (obr.2-12).

/ Obr.č.2: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na podkožní ložisko vpravo v horní a ventrální části hrudníku. / 





/ Obr.3: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na podkožní ložisko vlevo v laterální části hrudníku. / 





/ Obr. č. 4: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na další podkožní ložisko vlevo v laterální části hrudníku. / 





/ Obr. č. 5: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na slezinu atypického tvaru. / 





/ Obr. č. 6: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na ložisko vpravo v pánvi. / 





/ Obr. č. 7: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na dolní část obrovského ložiska v pravé části břicha. / 





/ Obr. č. 8: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na laterální část obrovského ložiska v pravé části břicha. / 





/ Obr. č. 9: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na žlučník. / 





/ Obr. č. 10: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze SPECT/CT se zaměřením na žlučník 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 11: Fúze SPECT/CT 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na slezinu atypického tvaru. / 





/ Obr. č. 12: Fúze SPECT/CT 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na horní část obrovského ložiska v pravé části břicha zčásti prorůstajícího do dolní části pravého jaterního laloku. / 

Popis nálezu:
Dochází k fyziologické depozici radioaktivity v játrech (difuzně), žlučníku, slezině atypického tvaru, v levé ledvině a moč. měchýři, ve střevech. Dále jsou vícečetná ložiska patologicky zvýšené depozice radioaktivity: jedno v podkoží vpravo v proximální části hrudníku laterálně, dvě vlevo na hrudníku laterálně, ložisko v pravé části pánve, obrovské ložisko v břiše těsně pod játry (na dolní část jater těsně naléhající a pravděpodobně i do jater prorůstající a obsahující i pravou ledvinu, kterou nelze jednoznačně odlišit od patologického ložiska). Toto ložisko je lehce nepravidelného oválného tvaru a s nehomogenní distribucí radioaktivity, na ldCT je také s nehomogenní denzitou. 

Závěr: U 56leté pacientky scintigraficky prokazujeme mnohočetná ložiska se zvýšenou denzitou somatostatinových receptorů na hrudníku v podkoží oboustranně, v pravé části pánve, obrovské ložisko v břiše těsně pod játry (na dolní část jater těsně naléhající a pravděpodobně i do jater prorůstající a obsahující i pravou ledvinu, kterou nelze jednoznačně odlišit od patologického ložiska).