Klinická kapitola

<< ZPĚT

Recidiva gastrinomu pankreatu (3)

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika
Na bližší anamnestické a další údaje odkazuji na kazuistiky END-1, ONK-112 a ONK-126.
Nyní 63letý muž.

V roce 1998 jsme pomocí Octreoscanu diagnostikovali u tehdy 38letého pacienta gastrinomy pankreatu, což bylo potvrzeno histologickým vyšetřením dvou exstirpovaných tumorů.
V roce 1998 operace:
Enukleace dvou kulovitých tumorů o průměru 35 a 25 mm. Jedná se o endokrinní neoplazii pankreatu – gastrinoma pancreatis duplex – u níž z morfologického obrazu nelze s jistotou předvídat biologické chování. Nádory je třeba považovat za potenciálně maligní.

/ Obr. č. 1: Morfologický vzhled chirurgicky odstraněných nádorů. /

Pacient po operaci v roce 1998 byl zcela bez obtíží, bez recidivy.
V roce 2007 se obtíže vrátily. 
V roce 2007 byl odeslán na naši kliniku k vyšetření Octreoscanem k potvrzení recidivy gastrinomu zatím v nejasné lokalizaci se závěrem: zjištěn tumor s vysokou denzitou somatostatinových receptorů, v daném případě jde o recidivu gastrinomu, ve stejné lokalizaci jako v roce 1998, dále dvě malá susp. ložiska ve střední čáře – v duodenu nebo jinde v horním GIT?
Prakticky identický nález byl při vyšetření Octreoscanem v roce 2008. 
V roce 2009 byl neúspěšný pokus o chirurgické odstranění – ložiska nevizualizována, biopsie neodebrány.
Opět identický scintigrafický nález byl při vyšetření Octreoscanem v roce 2011.

/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie a SPECT břicha a pánve 24 hod. po aplikaci radiofarmaka. Vyšetření v roce 2011. / 

CT 2013: několik zvětšených uzlin v oblasti omentální burzy peripankreaticky 11-14 mm, stacionární. Okrsek tkáně u kaudy pankreatu se nemění. 
CT 2017: cholecystolithiasa, drobný útvar kaudy pankreatu nevylučující gastrinom, ale jeho CT charakteristika spíše odpovídá akcesorní slezině, další vágní ložisko je v proc. uncinatus pankreatu, lymfadenopatie – lig. hypogastricum, hepatoduodenale, celiacké uzliny.
Kolem roku 2018 se začaly objevovat žlučníkové koliky při cholecystolithiase.
2023 biliární pankreatitida, postupný ústup až k normalizaci klinické a laboratorní (jaterní testy, amyláza a CRP), na CT ložiska nejsou patrná.
Nynější (2023) vysoké hladiny gastrinu v séru >1000 ng/l (norma 13-115), chromograninu A 2100 μg/l (norma 10-84,7).

V roce 2023 odesílá gastroenterolog pacienta na další scintigrafické kontrolní vyšetření. 

Provedli jsme celotělovou scintigrafii a cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a ldCT břicha a pánve za 4 a 24 hodin po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) (obr. 3-7). 

/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 4 a 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 4: SPECT/CT břicha a pánve 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 5: SPECT/CT břicha a pánve 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 6: SPECT/CT břicha a pánve 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 7: SPECT/CT břicha a pánve 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 

Popis: 
Pozorujeme dva okrsky patologicky zvýšené depozice radiofarmaka - jeden nad truncus coeliacus při malé křivině žaludku, kde dle ldCT ložisko či shluk několika drobných ložisek a dále v retroperitoneu juxtarenálně paraaortálně vlevo, kde ložisko vel. 18x9x13 mm.

Závěr:
Scintigrafické vyšetření Octreoscanem u 63letého nemocného znovu opakovaně potvrzuje recidivu gastrinomu pankreatu, nyní již za 25 let po chirurgickém odstranění dvou gastrinomů pankreatu. Nález je stacionární ve srovnání se scintigrafickými vyšetřeními před 16, 15 a 12 roky. Pacient byl pro recidivu gastrinomu neúspěšně operován před 14 roky.