Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Známky pravo-levého zkratu při perfúzní scintigrafii plic 99mTcMAA

MUDr. Marie Buncová, CSc.
Radioizotopové pracoviště 
IKEM
Praha 4

Úvod:

Scintigrafický průkaz pravolevého zkratu je obvykle náhodným, nečekaným nálezem. U pacientů s pravolevým zkratem při 99mTcMAA perfúzní scintigrafii plic část iv. aplikovaného radiofarmaka obchází plicní parenchym a prochází do systémového oběhu. Částice 99mTcMAA následně mikroembolizují kapiláry všech orgánů úměrně jejich prokrvení. Záchyt 99mTcMAA je scintigraficky prokazatelný především ve zvýšeně prokrvených orgánech - v mozku, ledvinách, štítné žláze, myokardu. 

Kazuistika:

28-letá žena byla poslána na Radioizotopové pracoviště (RIP) IKEM z Kliniky kardiologie IKEM ke scintigrafickému vyšetření perfúze plic jako kandidátka transplantace srdce a plic, s dg. primární plicní hypertenze ke stanovení poměru perfúze plicních křídel.
RA: matka měla superficiální tromboflebitidu, sestra ve 23 letech po porodu hlubokou flebotrombózu, později dvě recidivy
OA: běžné dětské choroby, v 11 letech APPE, 1.těhotenství a porod v 19 letech bez komplikací
NO: Potíže nastaly při druhém těhotenství ve 21 letech - v r. 1993. Pro rizikové těhotenství byla hospitalizována a uložena v Trendelenburgově poloze. Ve třetím trimestru (IV./1993) se objevila a progredovala námahová dušnost. Byla léčena jako susp. plicní embolizace. Porod byl bez komplikací. Bezprostředně po porodu byla přechodně výrazně dušná. 
Po porodu se postupně rozvíjela námahová dušnost až NYHA III.-IV. stupně a objevovala se cyanóza. 
Při pravostranné katetrizaci (v IX./1993 na pracovišti mimo IKEM) bylo zjištěno foramen ovale persistens hemodynamicky nevýznamné ("...na úrovni síní bylo volně pronikáno katétrem v místě foramen ovale"...), významná plicní hypertenze, plicnice 80/50 mmHg (norma 30/12), stř. 60 mmHg (norma do 20), která byla určena jako primární plicní hypertenze, dále dobrá funkce levé komory ( LK EF = 60%), zvětšení pravostranných oddílů, trikuspidální regurgitace I. stupně. Při antikoagulační terapii trvala a progredovala námahová dušnost zhoršující se při prudších pohybech. Při námaze byla cyanotická na prstech, kolem úst a nosu. Otoky neměla, neomdlela.
Od r. 1998 s diagnosou primární plicní hypertenze a sekundární polyglobulie byla opakovaně hospitalizována na Kardiologické klinice IKEM. V IX./1999 při horečnatém onemocnění měla záchvat supraventrikulární tachykardie. V XI./1999 pro trombosu v. centralis retinae l. sin. s incipientním glaukomem byla ošetřována laserovou fotokoagulací. Nikdy neměla známky pravostranného selhávání. 
Jako jediný způsob léčení závažného klinického stavu se jevila transplantace srdce a plic. Pacientka byla zařazena do transplantačního programu.
Chronická terapie:Warfarin, Syntophyllin, Digoxin
Abusus: nekuřačka, alkohol nepila
Objektivní vyšetření: 170cm/50kg, TK 85/50 mmHg, puls 92/min., dušná při nepatrném pohybu, výraznější náplň spojivek, hypertrofie tonzil, cyanóza rtů, krční žíly bez zvýšené náplně, hrudník symetrický, klenutý, dýchání čisté, sklípkové, zvedavý úder dolního sterna, AS pravidelná, 2 ozvy, akcentace II. ozvy nad plicnicí, břicho v úrovni měkké, nebolestivé, bez patologických rezistencí, játra a slezina nehmatné, Tapp. neg., dolní končetiny bez otoků, bez varixů, cyanóza prstů, paličkovité prsty, periferní pulzace hmatné, tříslo bez šelestu.

Výsledky některých laboratorních a zobrazovacích vyšetření v IKEM (v letech 1998-2000)
Základní laboratorní screening trombofilních stavů byl negativní.
Echokardiografické vyšetření : dilatovaná pravá komora s hypertrofií papil. svalů, s významnou trabekulizací, dif. hypokinéza volné stěny PK s významně sníženou funkcí, EF odhadem 20- 30%, středně významná trikuspidální insuficience, známky významné plicní hypertenze odhadem systol. tlaků v AP 90 torrů, DDŽ nezv., kolabuje s respirací, přetlačení IVS doleva, LK nezvětšena, s abnormálním pohybem IVS, EF LK dobrá, nevýznamná Mi insuf., není perikardiální výpotek (opakovaně bez podstatných změn).
RTG hrudníku PA : Zevní brániční úhly jsou ostré, plicní parenchym bez čerstvých ložiskových změn, fibroindurace v horních polovinách obou plicních křídel, stacionární nález nezvětšeného srdečního stínu, KTI=0,46 s výraznou prominencí plicnice, bohatá náplň oboustranně (opakovaně bez podstatných změn).
Hemodynamické vyšetření: ....těžká prekapilární plicní hypertenze, fixovaná.

18.10.2000 99mTcMAA - perfúzní scintigrafie plic (na RIP IKEM)
Vyšetření bylo provedeno dvouhlavou tomografickou gamakamerou DST-XL - fy Sopha opatřenou kolimátorem pro nízké energie (LEAP), energetický peak 140 keV, energetické okno 20%.
Iv. bylo aplikováno 110 MBq 99mTc-MAA (přípravek TechneScan LyoMAA  firmy Mallinckrodt Medical). Planární scintigrafie hrudníku byla provedena 
v 6 základních projekcích, přední, zadní, obě bočné a obě zadní šikmé. Dále byla doplněna planární scintigrafie v P a Z pohledu hlavy a trupu (předvolba na čas 180s / obr., matice 512x512, zoom 1,3).

 
/Obrázek č. 1: Planární 99TcMAA scintigrafie plic v šesti základních pohledech/

V obou plicních křídlech je distribuce radiofarmaka difúzně hrubě nehomogenní na subsegmentární úrovni, v oblasti plicních hilů je snížení akumulace výraznější (drobné sukcesivní embolie, efekt zkratů v plicním řečišti), relativní poměr perfúze levého plicního křídla 
k pravému je 48% : 52%, tj. v normě, vymizelý plicní gradient jako možná známka plicní hypertenze (obr.1). V tělovém pozadí je difusně zvýšená aktivita a je prokazatelný záchyt 99mTcMAA v mozku, myokardu, ledvinách, štítné žláze, který je v důsledku pravolevého zkratu (obr.2).





 
/Obrázek č. 2: Akumulace 99mTc MAA v mozku a), b), ve štítné žláze a), v myokardu, v játrech a slezině c) , v ledvinách d)/


23.10.2000 - Echokardiografické vyšetření -"...dilatace pravé komory s těžkou systolickou dysfunkcí- odhad EF 15-20%, ve všech oddílech známky malého průtoku, na úrovni foramen ovale zkrat do levé síně 7mm - zřejmě odlehčovací zkrat zprava doleva, po podání FR se masivně plní všechny srdeční oddíly, 
v plicnici a v pravé dilatované větvi (33mm) přisedlý trombus do tl.12 mm, pokračuje do periferie, orientačně další zkratová vada nepotvrzena, ale oblast aorty a plicnice nepřehledná... ".

Klinický stav, v jehož popředí byla dušnost a cyanóza byl dlouhodobě stacionární. Při náhle vzniklé hypotenzi s bradykardií přecházející 
v asystolii pacientka zemřela 23. X. 2000 se známkami kardiogenního šoku. 

Z pitevního protokolu
Základní onemocnění: hyperkoagulační stav v. s. na genetickém podkladě (tromboembolická nemoc), objemná adherující embolie v obou hlavních větvích plicní arterie (od větvení kmene do středních kalibrů plicních cév)....
Komplikace: cor pulmonale, sekundární plicní hypertenze, jizva po transmurálním infarktu zadní stěny levé komory srdeční, foramen ovale pervium......krvetvorná femorální kostní dřeň 


Diskuze:

Patologická komunikace mezi síněmi, komorami nebo velkými cévami umožňuje průtok krve propojením v závislosti na tlakovém spádu a funkční velikosti komunikace.Tlakový spád je určován poměrem mezi rezistencí v systémovém a plicním řečišti. Důležitým faktorem v případě foramen ovale je rozdíl v poddajnosti levé a pravé síně. Při vystupňované plicní hypertenzi pravolevý zkrat ulehčuje funkci pravého srdce a je možným vysvětlením, proč u pacientky s tak výraznou plicní hypertenzí nedocházelo k pravostrannému selhávání. 
Ke vzniku hemodynamicky závažné pravolevé komunikace jistě nedošlo naráz. V anamnéze jsou momenty, při nichž se přechodně aktuálně měnil intratorakální tlak. Ty ovlivňovaly hemodynamiku na úrovní plicního řečiště. (např. těhotenství, Trendelenburgova poloha, porod). Pravolevá komunikace byla lokalizována na úrovni foramen ovale. Na pravolevém zkratu vedle foramen ovale mohly participovat i intrapulmonální zkraty na prekapilární úrovni, které se mohly podílet i na vzniku difúzní subsegmentární nehomogenity perfúze v plicním parenchymu. 
Záchyt 99mTcMAA v systémovém oběhu je známkou pravolevého zkratu a je ekvivalentem paradoxní embolie. Záchyt aktivity ve štítné žláze a ledvinách však není specifický. Při průkazu akumulace aktivity ve štítné žláze je nutné vyloučit zvýšený podíl volného 99mTcO4, nebo hydrolyzovaného redukovaného 99mTc. Volné technecium je rychle vychytáváno štítnou žlázou a vylučováno ledvinami, kdy se scintigraficky může zobrazovat dutý systém ledvin.
Přítomnost pravolevého zkratu potvrzuje především scintigraficky prokazatelný záchyt 99mTcMAA v mozku, v kůře ledvin a myokardu. 
Záchyt 99mTcMAA v systémovém oběhu také umožňuje kvantifikaci pravolevého zkratu a to buď pomocí celotělového scanu, nebo s menší přesností s použitím podílu minutového výdeje srdečního, kterým je zásoben orgán s prokazatelným záchytem radiofarmaka (např. mozek).
U osob s podezřením na přítomnost pravolevého zkratu je při iv. aplikaci 99mTcMAA nutné dodržovat některé zásady tak, aby se zabránilo teoretickým komplikacím mikroembolizace mozku a myokardu a byla zachována kvalita vyšetření. Aplikovaný počet částic by neměl přesahovat počet 100 000. Pro zachování kvality scintigrafického zobrazení však nesmí počet částic klesnout pod 60 000. Aplikovaný 99mTcMAA má mít co nejužší spektrum vhodné velikosti částic. Přípravek TechneScan LyoMAA  firmy Mallincrodt Medical má 95% partikulí o optimální velikosti 10-100mm, velikost částic nepřesahuje 150mm. Splnění požadavku na vysokou specifickou aktivitu a radiochemickou čistou zajišťuje použití radiofarmaka v krátké době po jeho přípravě. 

Pracoviště:
 

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč


kontakt na autora:
tel.: 02 6108/3290 nebo 3646
e-mail: mabn@medicon.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz