Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Plicní embolizace 

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny 
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod
Perfuzní a ventilační scintigrafie plic významně přispívá k potvrzení plicní embolizace.

Kazuistika
17 letá pacientka:
RA: matka četné varixy, asthma bronchiale při alergii na pyly, otec a bratr zdraví. Otec matky prodělal plicní embolii po operaci prostaty, otec otce IM, žije po bypassu.
AA: negat.
OA: v 9 letech sinusitida a AT, od 14 let sledována pro migrénu.
FA: 0. 
NO: Pacientka byla vyšetřena před nasazením hormonální antikoncepce, byla zjištěna vyšší hladina homocysteinu, proto dostala vitamíny. Má i hyperlipoproteinémii a tedy dispozici k cévním komplikacím. Dostala antikoncepci Loette. Od nasazení této terapie dušná, otok v oblasti levého ramenního kloubu. Pociťovala bolesti na zadní ploše levého ramene. Pocit dušnosti po každé námaze. Odeslána k hospitalizaci. Zjištěna lividní levá paže, která spolu s levým předloktím měla o 2 cm větší obvod než druhostranná horní končetina.
Při hospitalizaci TK 110/75 torr, TF 90/min reg, TT 36,40 C, KO: leukocyty: 9,7..6,1..10,3..9,9..8,9..7,1, jinak KO v normě.
D-dimery: hladiny zvýšené – 0,35..0,26..0,3..0,56..0,32 mg/ml (horní hranice normálu v laboratoři naší nemocnice 0,2 mg/ml). 
Biochem. vyš.: triacylglyceroly 0,92 mmol/l, troponin I <0,5 ng/ml, všechny nálezy v normě.
Duplexní sonografie žil LHK:
Kompletní tromboza podklíčkové žíly vlevo propagující se do proximálního úseku v. axilaris. Distálněji již žilní řečiště volné. Dg: akutní flebotromboza proximálního žilního řečiště LHK.
Aplikován bolus 5000 j heparinu i.v., doporučeno pokračovat v terapii nízkomolekulárním heparinem a následně warfarinem po dobu asi 3 měsíců. Doporučen 3 denní klid, elevace končetiny, bandáž. Doplnit scintigrafii plic k vyloučení plicní embolizace.
RTG srdce a plic: nález normální – hily nerozšířené, plicní kresba pravidelná, plíce vzdušné, bez ložiskových nebo infiltrativních změn, bránice hladké, zevní kostofrenické úhly volné, srdeční stín nerozšířen.

Perfuzní scintigrafie plic: 
Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 120 MBq ^99mTc MAA a provedli perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích v poloze pacientky vsedě (obr. 1). Prokazujeme vícečetné perfuzní defekty v obou plicních křídlech se závěrem: nález s vysokou pravděpodobností svědčí pro plicní embolizaci.

/ Obr. č. 1: Perfuzní scintigrafie plic na planární kameře/

EKG: fyziologický záznam.
Echokardiografické vyšetření: normální nález, nebyly zjištěny trombotické struktury. 

Týden po prvním scintigrafickém vyšetření byla perfuzní scintigrafie plic zopakována (obr. 2).
Ve srovnání s prvním vyšetřením došlo k výrazné regresi regionálních poruch perfuze v obou plicních křídlech. 

/ Obr. č. 2: Kontrolní perfuzní scintigrafie plic na planární kameře /

Po 11 denní hospitalizaci byla pacientka propuštěna ve stabilizovaném stavu domů s nasazenou terapií Warfarinem.

Za další 3 týdny po propuštění byla provedena kontrolní kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic. Obě vyšetření byla provedena v poloze pacientky vsedě simultánně ve stejných projekcích po i.v. aplikaci 120 MBq ^99mTc MAA a po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 3). 
Je patrný perfuzní defekt v laterobazálním segmentu levého dolního laloku a hypoperfuze v dorzální části pravého dolního laloku - nález prakticky shodný jako při druhém kontrolním vyšetření (obr. 2) - při normálním nálezu na ventilačních scintigramech. Je tedy malý mismatch v obou plicních křídlech, který svědčí pro malá rezidua po prodělané plicní embolizaci.

/ Obr. č. 3: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře /

Diskuse a závěr
Perfuzní a ventilační scintigrafie plic je často využívána k průkazu nebo vyloučení přítomnosti mnohdy závažného, život ohrožujícícho stavu – plicní embolizace.
V popsaném případě 17 leté pacientky s trombofilním rizikem byla po nasazení hormonální antikoncepce prokázána plicní embolie, jehož zdrojem byla akutní flebotromboza proximálního řečiště horní končetiny, která na rozdíl od trombóz dolních končetin je málo častá. Při příslušné léčbě došlo jak k ústupu obtíží, tak i k objektivnímu výraznému zlepšení, jak dokumentujeme pomocí perfuzní a ventilační scintigrafie plic.

Poděkování
Za spolupráci děkuji MUDr. Tomáši Kuhnovi z Dětské kliniky FNsP v Ostravě.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice s poliklinikou
Klinika nukleární medicíny
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.

kontakt na autora: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz