Klinická kapitola

Kombinace ventilační a perfuzní scintigrafie plic u oboustranné masivní plicní embolie

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod
Kombinace perfuzní a ventilační scintigrafie plic významně přispívá k potvrzení plicní embolizace. 

Kazuistika
69 letá žena s touto anamnézou: FA: Sectral 400mg 1-0-0, Anavenol 1-1-1, Chondrosulf 0-1-0, Depakine Chrono 500mg 0-0-1, Coxtral 0-0-1, Dithiaden 0-0-1 GA: sledována pravidelně, subj. bez potíží, stp HY pro myom OA: léčí se pro hypertensi, chron. venózní insuficienci dolních končetin, stav po opak. operacích žil DKK, gonartrosa, stp operaci benigního tumoru plic vlevo, stp AE , epilepsie anam. NO: pacientka udává tlakovou bolest na hrudi s dušností vzniklou při chůzi do kopce se ztíženým dýcháním, dále i píchavou bolest vlevo, doma si změřila TK 220/120, během dalších dvou dní pak intermitentně pocity tlaku na hrudi, dušnost při minimální námaze. Opakovaně vysoké hodnoty TK. Obj. při přijetí na interní kliniku: hmotnost 78 kg, náplň krčních žil nezvýšena, karotidy pulsují symetricky bez šelestu. Srdce: akce pravidelná, TK 180/100, TF 60/min, systolický šelest nad bází, plíce: dýchání bilat. sklípkové, bez vedlejších patolog. fenomenů, HKK: normální nález, DKK: bez otoků a bez známek zánětu, bilat. varixy, lýtka volná, pulzace v periferii bilat. hmatné, bez trofických změn.
Echokardiografie: levostranné srdeční oddíly bpn, mírná dilatace pravostranných srdečních oddílů, těžká plicní hypertenze. Duplexní sono žil DKK: podkolenní a proximální hluboké žilní řečiště oboustranně volné. KO: v normě. CRP: 3,8 mg/l, CK: 1,66 µkat/l, CK-MB frakce: 0,16 µkat/l, Troponin I: <0,20 ng/ml. 
D-dimery: hladina výrazně zvýšená – 3,28 µg/ml (horní hranice normálu v laboratoři naší nemocnice 0,2 µg/ml, stanovení turbidimetrickou metodou). 
Pretestová klinická pravděpodobnost plicní embolizace (Wellsova kritéria) střední. Doporučeno doplnit scintigrafii plic k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.

Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic: 
Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic v 6 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní, pravá boční a levá boční) v poloze pacientky vsedě (obr. 1) kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 2). 


/ Obr. č. 1: Perfuzní scintigrafie plic na planární kameře /



/ Obr. č. 2: Ventilační scintigrafie plic na planární kameře /


Na perfuzních scintigramech prokazujeme oboustranné mnohočetné segmentární perfuzní defekty. Na ventilačních scintigramech je patrná poněkud nehomogenní distribuce ventilace bez zjevných ventilačních defektů. Nález je vysoce pravděpodobný pro plicní embolii.
Tentýž den byla pacientka odeslána na CT plicní angiografii (CT přístroj Somatom Sensation 16 firmy Siemens) zhotovené po i.v. aplikaci 100 ml kontrastní látky Omnipaque (obr.3, obr. 4, obr. 5).



/ Obr. č. 3: CT plicní angiografie /



/ Obr. č. 4: CT plicní angiografie /



/ Obr. č. 5: CT plicní angiografie /


Na CT angiografii byla zjištěna masivní embolizace do hlavních větví plicnice oboustranně, defekty jsou zřetelné i v oblasti větvení, postihují všechny laloky bilat. Defekty jsou částečně obtékány kontrastní látkou. Plíce jsou rozvinuté, fluidothorax nezobrazen. Byl aplikován bolus 5000 j. heparinu i.v., pacientka nastavena na antikoagulační terapii, INR při propuštění 2,59. Doporučeno pokračovat v terapii Warfarinem 1x1 tbl á 5 mg. Pacientka byla propuštěna ve stabilizovaném stavu.
Tři týdny po prvním scintigrafickém vyšetření byla kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic zopakována - po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic v 6 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní, pravá boční a levá boční) v poloze pacientky vsedě (obr. 6) kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 7). 



/ Obr. č. 6: Kontrolní perfuzní scintigrafie plic /



/ Obr. č. 7: Kontrolní ventilační scintigrafie plic /


Ve srovnání s prvním vyšetřením došlo k výraznému zlepšení nálezu na perfuzních scintigramech, jen s malými reziduálními poruchami regionální plicní perfuze po proběhlé plicní embolizaci. Distribuce plicní ventilace je nadále poněkud nehomogenní v obou plicích, bez ventilačních defektů. 

Závěr
U 59 leté pacientky bez zjevné hluboké flebotrombózy dolních končetin prokazujeme kombinovanou planární perfuzní a ventilační scintigrafií plicní embolizaci. Masivní plicní embolizace do hlavních větví plicnice oboustranně byla potvrzena CT plicní angiografií. Při antikoagulační léčbě došlo jak k ústupu obtíží, tak i k objektivnímu výraznému zlepšení nálezu na perfuzní scintigrafii plic, což bylo patrné při kontrolní kombinované perfuzní a ventilační scintigrafii plic.

Poděkování
Za spolupráci děkuji MUDr. Jánu Olejovi z interní kliniky FN v Ostravě a MUDr. Janě Chmelové, Ph.D. z Ústavu radiodiagnostického FN v Ostravě.

Pracoviště:

kontakt na autora: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz