Význam tomografické perfuzní scintigrafie pro potvrzení
plicní embolizace
MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba
Úvod
Uvedená kazuistika ukazuje na význam tomografické (SPECT) perfuzní scintigrafie plic pro diagnostiku plicní embolie v případě, kdy kombinace planární perfuzní a ventilační scintigrafie plic není pro tuto diagnózu zcela jednoznačná.
Kazuistika
69 letý nemocný byl přijat na interní kliniku pro akutně vzniklou dušnost, bolesti na hrudníku, otok levé dolní končetiny.
Při hospitalizaci TK 150/90 torr, tachyfibrilace síní, TF kolem 170/min, afebrilní.
KO: leukocyty 14,6, jinak nález v normě.
D-dimery: hladina zvýšená – 0,58 µg/ml (horní hranice normálu v laboratoři naší nemocnice 0,2 µg/ml, stanovení turbidimetrickou metodou).
Biochem. vyš.: zvýšená glykémie na lačno (7,6) a postprandiální (8,6), urea 16,6, kreatinin 124. Acidobazická rovnováha: v normě.
Rtg plic: oboustranný fluidothorax. Abnormální echokardiografie. Ekg: tachyfibrilace síní.
Duplexní sonografie žil LDK:
hluboká flebotrombóza levého bérce a v. poplitea.
Pretestová klinická pravděpodobnost plicní embolizace (Wellsova kritéria) vyšší. Ošetřující lékař doporučil doplnit scintigrafii plic k potvrzení plicní
embolizace.
Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic:
Po značení MAA 99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru
Mo-Tc
UltraTechneKow firmy Mallinckrodt
Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího pacienta 150 MBq
99mTc MAA a provedli na dvoudetektorové SPECT kameře E.CAM firmy Siemens perfuzní scintigrafii v 8 projekcích (projekce přední, zadní, pravá přední šikmá, levá zadní šikmá, pravá boční, levá boční, pravá zadní šikmá, levá přední šikmá) v poloze pacienta vleže (obr. 1) kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacienta a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z
81Rb-81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek
KryptoScan (obr. 2).
/ Obr. č. 1: Perfuzní scintigrafie plic na dvoudetektorové tomografické kameře /
/ Obr. č. 2: Ventilační scintigrafie plic na dvoudetektorové tomografické kameře /
Na perfuzních scintigramech je patrná výrazně nehomogenní distribuce radioaktivity v pravé plíci s několika nepříliš zřetelnými malými defekty bez jednoznačného segmentárního uspořádání. Ventilační scintigramy jsou normální. Nález není zcela jednoznačný pro průkaz plicní embolie.
Proto jsme doplnili tomografickou (SPECT) perfuzní scintigrafii plic (parametry střádání: matrix 128x128, 64 framů, zoom 1,23, rotace 180 stupňů, kolimátor
LEHR) na stejné scintilační kameře (obr.3).
/ Obr. č. 3: Perfuzní tomografická scintigrafie plic na dvoudetektorové tomografické kameře,
vybrány koronální řezy /
Jsou zřetelně patrné vícečetné perfuzní defekty v horním, středním a dolním plicním poli vpravo, plicní embolizace v pravé plíci je vysoce pravděpodobná.
Tentýž den byl pacient vyšetřen pomocí CT plicní angiografie
(CT přístroj Somatom Sensation 16 firmy Siemens) zhotovené po i.v. aplikaci 100 ml kontrastní látky Omnipaque (obr.4).
/ Obr. č. 4: CT plicní angiografie/
Na CT angiografii byla zjištěna parciální obstrukce plicní artérie pro horní, střední a dolní lalok pravé plíce.
Byl aplikován bolus 5000 j heparinu i.v., doporučeno pokračovat v terapii nízkomolekulárním heparinem a následně
Warfarinem.
Po 8denní hospitalizaci byl pacient propuštěn ve stabilizovaném stavu (již s pravidelným sinusovým rytmem) domů s nasazenou terapií
Warfarinem.
Dva týdny po prvním scintigrafickém vyšetření byla kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic zopakována - po značení MAA
99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt
Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího pacienta 150 MBq
99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic v 6 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní, pravá boční a levá boční) v poloze pacienta vsedě (obr. 5) kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacienta a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z
81Rb-81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek
KryptoScan (obr. 6).
/ Obr. č. 5: Kontrolní perfuzní scintigrafie plic na planární kameře /
/ Obr. č. 6: Kontrolní ventilační scintigrafie plic na planární kameře /
Ve srovnání s prvním vyšetřením došlo prakticky k vymizení regionálních poruch perfuze v pravé plíci. Plicní ventilace je nadále normální stejně jako při prvním vyšetření.
Závěr
Perfuzní a ventilační scintigrafie plic je často využívána k průkazu nebo vyloučení plicní
embolizace.
V popsaném případě 69 letého pacienta s hlubokou flebotrombózou levého bérce a levé v. poplitea byla kombinovaná planární perfuzní a ventilační scintigrafie pro diagnostiku plicní embolizace ne zcela jednoznačná. Pravděpodobnost této diagnózy se výrazně zvýšila po doplnění tomografické perfuzní scintigrafie. Plicní embolie do pravé plíce byla potvrzena CT plicní angiografií. Při příslušné léčbě došlo jak k ústupu obtíží, tak i k objektivní normalizaci, jak je patrno z kontrolní kombinované perfuzní a ventilační scintigrafie plic.
Poděkování
Za spolupráci děkuji MUDr. Kodajové a MUDr. Kendralové z Interní kliniky FN v Ostravě-Porubě a MUDr. Janě Chmelové,
Ph.D. z Ústavu radiodiagnostického
FN v Ostravě-Porubě.
Pracoviště:
Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
kontakt na autora:
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz
