Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Scintigrafický průkaz úspěchu terapie plicní embolizace

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MUDr. Pavel Širůček
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod
Kombinaci perfuzní a ventilační scintigrafie plic hojně využíváme jak pro diagnostiku plicní embolizace, tak pro hodnocení terapeutického efektu.


Kazuistika
58 letá pacientka:
RA: matka zemřela na CMP, otec na IM, sestra trpí chron. venózní insuficiencí.
AA: alergie na pyly.
OA: léči se na hypertensi, DM 2.typu na dietě a PAD, chron. venózní insuficience, st.p. hluboké flebotrombose v minulosti
FA: Glyvenol 400 tbl 1-0-1, Siofor 1000 mg 1-0-1, Lozap 50 tbl 1-0-0, Humalog 8j-10j-8j, Lantus 0-0-0-25 j, Furon 40 mg tbl 1/2-0-0
NO: Pacientka před dvěma roky prodělala akutní femoropopliteální a bércovou trombózu vpravo komplikovanou oboustrannou plicní embolizací. Od té doby warfarizována. Neprokázána mutace f V Leiden, ani f II protrombin - jen MTHFR C677T heterozygot. Alergická rinokonjunktivitida.


Nyní po dvou letech vysadila před měsícem Warfarin. Od té doby dušná, zpočátku při námaze, v posledním týdnu zhoršení dušnosti, dušná i v klidu, suchý dráždivý kašel, nic nevykašlává, otoky dolních končetin nepozoruje. Pro dušnost byla hospitalizována na int. oddělení. Obj. nález: pacientka obezní, TK 150/90, TF 108/min. reg. Nález na hlavě, krku, hrudníku bez patol. nálezu, břicho: obezní, jinak norm. nález. Dolní končetiny: perimaleolární otoky bilat, hemosiderinové kožní pigmentace bilat, varixy bilat +, klidné, lýtka palp. volná nebolestivá, pulzace nevyš. pro bandage, bez trofických defektů. TT 36,5°C. Rtg srdce a plic: nález v normě. KO: leukocyty: 8,3, jinak KO v normě. Ekg: AS prav., SR o fr 82/min, PQ 0,16, QRS 0,04, QT 0,39, PZ V2/V3, LAH, T ploché, pozit.
Quickův test /sec./: 11,5 s, Quickův test /%/: 111,4 %, Quickův test /INR/: 0,94 , APTT: 26,6 s, PT-R: 0,94 poměr, APTTR: 0,92 poměr

D-dimery: hladiny zvýšené, stejně jako hladiny proteinu C. 

Nemocná byla odeslána na naše oddělení k provedení plicní scintigrafie k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.



Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic: 

Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 200 MBq ^99mTc MAA (aplikována vyšší aktivita pro obezitu nemocné) a na planární kameře MB 9200 provedli perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích v poloze pacientky vsedě kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 1). Jsou patrné vícečetné perfuzní defekty v obou plicních křídlech s normální ventilací v obou plicích se závěrem: nález s vysokou pravděpodobností svědčí pro plicní embolizaci, nelze však zcela vyloučit rezidua po v minulosti proběhlé plicní embolizaci.

/Obr. č. 1: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře/

Pacientka byla znovu léčena Warfarinem. Při nasazené antikoagulační terapii INR 2.43. 

Dva týdny po prvním scintigrafickém vyšetření byla kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic zopakována po i.v. aplikaci ^99mTc MAA a po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 2), opět na planární scintilační kameře MB 9200.
Ve srovnání s prvním vyšetřením došlo v obou plicích k úplné normalizaci perfuze a vymizení regionálních poruch perfuze. Ventilační scintigrafie plic je opět normální, bez poruch ventilace. 

/Obr. č. 2: Kontrolní kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře/

Po dvoutýdenní hospitalizaci byla pacientka propuštěna v dobrém stavu domů s nasazenou trvalou antikoagulační terapií Warfarinem. Vzhledem k již prokázanému trombofilnímu stavu a recidivující plicní embolii doporučena trvalá warfarinizace. Pacientka nastavena, za hospitalizace již dále bez obtíží, eupnoická, účinná hladina INR. Při dimisi hemodynamicky stabilní, afebrilní.


Diskuse a závěr

Perfuzní a ventilační scintigrafie plic hojně využíváme k průkazu nebo vyloučení přítomnosti embolizace do plícnice a ke kontrole úspěchu antikoagulační terapie.
V uvedeném případě 58 leté pacientky byla kombinovanou plicní scintigrafií prokázána plicní embolie zřejmě při flebotromboze dolních končetin. Při příslušné antikoagulační léčbě došlo jak k ústupu obtíží, tak i k objektivní normalizaci plicní perfuze, jak je patrné na kontrolní simultánně provedené perfuzní a ventilační scintigrafii plic, která byla uskutečněna za dva týdny po prvním scintigrafickém vyšetření. Je tak doložen velmi dobrý terapeutický efekt podávané antikoagulační terapie a také oba scintigrafické nálezy ukazují na to, že se skutečně jednalo o čerstvou plicní embolizaci a nikoliv o rezidua po dříve proběhlé embolizaci.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autora: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz, pavel.sirucek@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz