/ Obr. č. 1: Perfuzní scintigrafie plic na planární kameře/
Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz
Kombinovaná scintigrafie plic – akutní bronchitida nebo plicní embolie?
MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, MUDr. Lubomír Mrhač, RNDr. Vojtěch Ullmann
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity
Úvod
Kombinace perfuzní a ventilační scintigrafie plic je důležitá k odlišení plicní embolie od bronchopulmonálních onemocnění, např. akutní bronchitidy.
Kazuistika
81 letá pacientka. Pacientka přichází na interní kliniku pro bolest hlavy, dušnost, kašel, dle poslechu bronchitické fenomény, hypertermie-doma
37,7 °C, při přijetí 37,4 °C. Dle EKG RBBB, fibrilace síní. D-dimery pozitivní (0,445
ug/ml, norma do 0,22 ug/ml). Přijata k hospitalizaci s dg akutní bronchitida, k vyloučení plicní embolie. Dle rtg srdce a plic nález bez městnání. V KO leukocytóza (13,6 – normál. 3,5-9).
Objektivní nález: 166 cm, 80 kg
Při vědomí, orientovaná, spolupracuje. Bez klidové dušnosti, přiměřené hydratace i výživy. Kůže normálního koloritu, bez známek cyanosy a ikteru. Hlava: normocefalická. Bulby normotonické, zornice isokorické s reakcí na obě kvality. Spojivky růžové. Jazyk nepovleklý plazí středem, krk: symetrický, náplň krčních žil nezvýšena, karotidy pulsují symetricky bez šelestu, lymfat. uzliny v typických lokalizacích nehmatné, štítná žláza nezvětšena, hrudník: fysiologicky klenutý, srdce: AS nepravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů, TF 99/min reg, TK 110/70 torr. Plíce: dýchání sklípkové, symetrické, bronchitické fenomény, poklep plný jasný, břicho: v niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé, bez patolog. rezistencí, bez známek peritoneálního dráždění, játra v oblouku, slezina nenaráží, tapottement bilat. negativní, HKK: normální nález, DKK: bez otoků a bez známek zánětu, varixy bilat 0, pulzace v periferii bilat. hmatné, bez trofických změn.
Vyšetření per rectum: nevyšetřeno, neindikováno
Diagnostický souhrn při přijetí: Akutní bronchitida, k vyloučení plicní embolie.
St.p. CHCE
Echokardiografie: EF 50%, LK norm. velikosti, bez hypertrofie stěn, jednoznačná porucha reg. kinetiky není patrná, dobrá systol. funkce LK. Perikard bez výpotku.
Nemocná byla odeslána na naše oddělení k provedení plicní scintigrafie k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.
Perfuzní scintigrafie plic
Po značení MAA 99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc
UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 200 MBq
99mTc MAA (aplikována vyšší aktivita pro obezitu pacientky) a provedli perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích v poloze pacientky vsedě
(obr. 1).
/ Obr. č. 1: Perfuzní scintigrafie plic na planární kameře/
Jsou patrné vícečetné perfuzní defekty v obou plicních křídlech. Může se jednat o plicní embolizaci, jejíž pravděpodobnost je vysoká. Vhodná konfrontace s ventilační scintigrafií plic (tuto jsme nemohli provést – neměli jsme k dispozici Rb-Kr generátor).
Následující den jsme proto provedli
kombinovanou perfuzní a ventilační scintigrafie plic:
Po značení MAA 99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc
UltraTechneKow
firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 200 MBq 99mTc MAA a provedli perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích v poloze pacientky vsedě kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z
81Rb-81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek
KryptoScan
(obr. 2).
/ Obr. č. 2: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře/
Na perfuzních scintigramech pozorujeme nerovnoměrnou distribuci radioindikátoru, defekty perfuze patrné před 24 hodinami téměř vymizely. Ventilační scintigramy ukazují výraznou poruchu ventilace, zejména v dolních a středních plicních polích. Toto kombinované vyšetření plic výrazně snižuje pravděpodobnost plicní embolizace.
Pacientka byla dále na interní klinice léčena pro akutní bronchitidu.
Diskuse a závěr
U 81 leté nemocné perfuzní scintigrafie výrazně podpořila podezření na plicní embolii (PE). Avšak kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie následující den toto suspicium prakticky vyloučilo. Patologické nálezy na perfuzních scintigramech při prvním vyšetření se za jeden den téměř normalizovaly při současných defektech ventilace v obou plicních křídlech. Takovýto rychlý vývoj perfuze a tzv. mismatch (nesouhlas výpadků perfuze a ventilace), jenž je v opačném smyslu než bývá typické při plicní embolizaci (u PE opačný mismatch – perfuzní defekty s normální plicní ventilací) nesvědčí pro PE. Kombinovaná plicní scintigrafie pomohla vyloučit PE. Popsaný patologický nález byl podmíněn akutní bronchitidou.
Pracoviště:
Fakultní nemocnice
Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
kontakt na autory:
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz
Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz