Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Perfusní a ventilační scintigrafie plic a diagnostika srdečního zkratu

MUDr. Rudolf Kopáček
Odd. nukleární medicíny 
Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice Ústí nad Labem o.z.

Kazuistika 
muž 67 let, důchodce starobní (dříve horník), 5 let nekouří (dříve 20 cig/d od 15 let)

RA: otec +70 Ca prostaty, matka +70 Ca konečníku

OA: CHCE, DM II.typu na dietě, art. hypertenze, chronická žilní insuficience, gonartrosa vpravo, ICHS s IM spodní stěny 1/2007 stent-ACD, 3/2007 PCI RIA s impl. 2 stentů, 5/2007 PCI ACD + 2x stent, 7/2012 oper. vakovitého AAA, stp.EA ACI l.dx., významná systolická dysfunkce, Chronická pankreatitida-pseudocysta v obl. kaudy pankreatu, Divertikulosa sigmatu, rozšíření horního mediastina vpravo nejspíše strumou, v porovnání s r. 2007 stac. nález

NO: hosp. na TRN MN ohledně indikace zavedení DDOT (Dlouhodobá Domácí Oxygeno Terapie) pro dušnost, respirační insuficienci na podkladě restrikce s těžkou refrakterní hypoxemií. 

FA: Furon 40mg 1-1/2-0 tbl, Fraxiparine 0,4ml s.c 1xdenně, Godasal 100mg 0-1-0 tbl, Molsihexal 8mg 0-0-1/2 tbl, Purinol 100mg 1-0-0 tbl, Coryol 6,25mg 1-0-1 tbl, Preductal MR 1-0-1 tbl, Verospiron 25mg 0-1-0 tbl, Ambrobene 1-1-1 tbl, Omeprazol 20mg 1-0-1 tbl, Prothazin 25mg 1-1-1 tbl, Kreon 25000j tbl 3x1 s jídlem 

Subj: asi 1/2 roku se mu špatně dýchá, kašle, expektorace bělavá, hemoptýza 0, bolesti na hrudi 0, febrilie 0, úraz 0

Obj: hůře odebratelná anamnéza, orientovaný, cyanotický, afebrilní, bez ikteru, hydratace norm.
Hlava : poklep nebol., inervace VII. norm., výstupy V. nebol., skléry bílé, bulby volně pohyblivé, zornice izokorické reagujína osvit a konvergenci, arcus senilis corneae, jazyk vlhký plazí ve střední čáře
Krk : šť.žl. a uzliny nezv., karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil nezvětšena
Hrudník : symetrický, dýchání sklípkové bvf., poklep hypersonorní, AS prav. ozvy ohraničené
Břicho : pod niveau, stará jizva po DSL měkké, prohmatné, bez rezistencí, hepar a lien nehmatám, peristaltika +, 
DK : bez otoků, varixy bilat., trofické kožní změny.

Vyš: 167 cm, 66 kg, BMI 27.3, TK 110/70, P 68 prav.
Moč: pH 5.0, chem negat, ery 113, le 36/ul, bakt 1,
KO: le 11.8..6.2, ery 4.33, Hb 134, HK 0.40, trombo 122, obj.ery 92.0,
barv.ery 31.0, Ne 0.74, Ly 0.15, Mo 0.04, Eo 0.06, APTT 1.14, Quick-INR 1.11, 
Bio: glu 4.3 mmol/l, urea 13.6..11.7 mmol/l, kreat 109..112 umol/l, Na 138 mmol/l,
K 3.8 mmol/l, Cl 101 mmol/l, TBI 12.9 umol/l, ALT 0.23 ukat/l, GMT 0.36 ukat/l,
ALP 0.89 ukat/l, AMS 0.95 ukat/l, CRP 4..13 mg/l, 
ABR: konc.O2 21, pH 7.41, pCO2 5.48, pO2 5.19 kpa (snížený), akt.bikarb 25.6 mmol/l,
HCO3 standart 24.8 mmol/l, Akt.base 1.40 mmol/l, Stand.base excess 1.50 mmol/l

EKG: f 60, r.sin.prav, PQ 0.16, QRS 0.08, vysoká voltáž V 4-6 přetížení LK, ST izoel, negat T I, aVR, aVL, V3-6.

RTG plic: Vpravo bránice výš uložená, oboustranně hladká, zevní úhly volné. Srdce je rozšířené doleva, středové struktury mírně dislokovány doleva. Hily nezvětšeny, kresba bronchovaskulární přiměřená. Oboustranně rozšířené horní mediastinum bez zúžení či dislokace trachey.

CTAG hrudníku + CT břicha:
1/ Atelektáza dolního laloku vpravo, zbývají jen pruhovité fibrozní změny. Bránice vpravo je elevována.
2/ Kmen plicnice bez dilatace, výrazně dilatovány jsou hlavní větve plicnice, v periferii vaskularizace zřetelně redukována. Neprokazuji embolizaci do plicnice.
3/ Cystické multilokulární ložisko v kaudě pankreatu vel. VD 35 x LL 78 x CC 27 mm, Bez dilatace wirsungu v tělě a hlavě pankreatu. Může jít o stp. pankreatidě, dif. dg. TU etiol.
4/ Aneurysma abdominální aorty, pac. je v.s. po aortoilickém bypasu. Tvar reziduálního vaku je atypický pro neoperované aneurysma a má průměr 3x5 cm. Aneurysma vnitřní ilické tepny vlevo vel. 35 mm bez plnění.
5/ Lehká komprese horní krycí ploténky Th10.
6/ Stp. CHCE.

Sono břicha: Vyšší uložení jater při vyšším postavení pravé brániční kupole. Stp.CHCE. Mírná atrofie obou ledvin.

Bronchoskopie: Známky chronické atrofické bronchitidy, stagnující hlenová sekrece oboustranně, jinak bez odezvy na viditelném bronchiálním systému.

Spirometrie: VC a FVC je výrazně redukovaná, ventilační funkce je omezená. Půjde nejspíše o restrikci. Po Berodualu bez významnější změny. VCmax 53% (norm >80%), FEV1 62% (norm >80%), po brochodolatancii VCmax 55%, FEV1 63%. Pac. nelze vyšetřit bodytestem (nepřesedne si do kabiny). Hůře zvládá dechové manévry.

ECHO TEE: neprovedeno, opakovaný pokus o zavedení sondy pac. nezvládá a další pokusy již odmítá. Ještě před zavedením sondy saturace klesá z 89% až na 72% a tak od vyšetření upuštěno.

ECHO TTE: Parasternálně i subkostálně nevyšetřitelný, jen omezeně z hrotové projekce.
LK není dilatovaná, je patrná výrazná asynchronie stahu LK, při špatné přehlednosti nelze vyloučit hypokinezu bazální poloviny boční a zadní stěny, EF LK 45%, kinetika přední stěny je dobrá. Lehké degenerat. změny aortální chlopně bez stenozy s jen velmi lehkou insuficiencí, lehká mitrální insuficience do nedilatované LS. PK není nápadně dilatovaná, pravostranné chlopně nejsou přehledné, k tlaku v plicnici se nelze vyjádřit. Je patrné až aneurysmatické vyklenování síň. septa doleva, bez patrného zkratu. Perikard bez výpotku, VCI není přehledná.

Scintigrafie P L I C - perfuzní a ventilační: 
i.v. vleže bylo aplikováno 150 MBq ^99mTc -MAA (TechneScan LyoMAA firmy Mallinckrodt Medical), ke značení použit ^99mTc (pertechnetát sodný) z generátoru (⁹⁹Mo-^99mTc) (UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) a vsedě vdechován ^81mKr z generátoru (⁸¹Rb-^81mKr) (KryptoScan firmy Mallinckrodt Medical) 
Radiochemická čistota LyoMAA: 99,98% (Chromatografie ITLC-SG + metyletylketon).

Vsedě provedeny cílené snímky ve 4 projekcích (Ant., Post., LPO, RPO) planární gamakamerou MB 9200 s kolimátorem pro nízké energie (Obr. č. 1).

/ Obr. č. 1: Scintigrafie plic Perf+Vent /

Zkrácený WB-scan v přední i zadní projekci vleže 2-hlavou gamakamerou Mediso-Spirit DHV 201023-V0, kolimátor LEHR (Obr. č. 2)

/ Obr. č. 2: Celotělový scan zkrácený / 






/ Obr. č. 3: Kvantifikace / 

Závěr: Výrazně snížená perfuze i ventilace v dolní 1/3 pravé plíce s výš posunutým dolním okrajem - může souviset s výpotkem. Pro embolizaci obraz nesvědčí. 
Atypické je při perfuzi zobrazení ledvin, mozku, sleziny což bude souviset se zkratem srdečním (pravo-levým). 
Při kvantifikaci aktivity ^99mTc-MAA z přední a zadní projekce zkráceného celotělového scanu vychází na plíce 34% a 66% na (mozek, slezinu, ledviny), takže půjde o zkrat významný.


Diskuse: U tohoto pacienta od DDOT upustili, jelikož při ní nedošlo ke zlepšení hypoxemie. Je to pochopitelné, když při pravo-levém zkratu uniká část krve okysličení v plících. 
Zkrat u něj neodhalilo ani vyšetření CT-AG (nevýhodou CT je, že je to stacionární modalita - event. zkrat by mohl být lépe vidět na MRI), ani ECHO, ale právě na odd. nukleární medicíny provedená Scintigrafie plic.
Ta je pro diagnostiku pravo-levého zkratu suverénním vyšetřením a důsledek krátkého řádově sekundového průtoku po aplikaci - můžeme pak vidět a hodnotit řádově desítky minut při statické scintigrafii. 

Z dalších vyšetření by pak připadala do úvahy srdeční katetrizace, které však již patří mezi metody invazivní.

Pracoviště:


Krajská zdravotní a.s.,
Masarykova nemocnice o.z.,
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Rudolf Kopáček
V podhájí 21
401 13 ÚSTÍ NAD LABEM


kontakt na autora:
rudolf.kopacek@mnul.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz