Klinická kapitola

<< ZPĚT

Oboustranná plicní embolizace v kombinaci s pneumonií

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, RNDr. Vojtěch Ullmann
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika

30 letý pacient

OA: vertebrogenní algický syndrom C páteře, nadváha, stav po operaci pupeční kýly před 10-15 léty.
FA: pravidelně nic neužívá 
NO: Nemocný byl pro vertebrogenní obtíže 3 měsíce doma. Krátce poté, co nastoupil do práce, se poprvé objevily teploty 39 st. C se zimnicí a třesavkou, léčil se Paralenem a Brufenem. I přes tuto terapii se zdravotní stav nelepšil, teploty pod 38 st. C neklesaly, přidružila se slabost, únava, nechutenství, 1x denně řidší stolice, bez dysurických obtíží, ale moč je tmavší, nejedl, snažil se pít. Dýchá mělce, při hlubším nádechu ihned suchý kašel, občas něco vykašle, je to žluté, krev není přítomna. Dýchá se mu špatně. 
Echokardiografie: norm. systolické funkce obou komor, bez poruchy kinetiky. Srdeční oddíly nejsou dilatovány, není hypertrofie svaloviny LK. Nejsou doppler známky plicní hypertenze, nejsou echo známky plicní embolie.
Cílené angiologické vyš.: duplexní sono žil DKK: vpravo detekovatelná trombóza jedné větve VTP v celém rozsahu a 1 větve fibulární vény v jejím krátkém úseku nad soutokem s VTP. Podkolenní i proximální hluboké žilní řečiště PDK je volně průchodné. Vlevo je hluboké žilní řečiště průchodné v celém rozsahu.dg: Akutní flebotrombóza bércových žil vpravo.
RTG plic: na ZP hrudníku vpravo bez jednoznačných infiltrativních změn, vlevo v dolním poli parakardiálně vpravo skvrnité stíny odpovídající infiltraci. Srdeční stín nezvětšen, uložen příčně s CTI 14/33. Brániční poloviny klenuté, hladké, zevní úhly volné, mediastinum není rozšířeno. Ré: pneumonie vlevo basálně. 
RTG plic za dalších 7 dní: plíce rozvinuté, regrese infiltrace v levém dolním plicním poli vpravo parakardiálně, bránice klenuté, srdeční stín nedilatován, mediastinum nerozšířeno. Ré: nález s regresí s vyš. před týdnem.
EKG: s.r. reg., frekv. 100/min., osa semivert., převody v norm., ST bez denivelací, T negat.V1, jinak ploše pozitivní.

Doporučeno provést scintigrafii plic k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.

Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic:

Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího pacienta 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní) v poloze nemocného vsedě kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacienta a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 1).

/ Obr. č. 1: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře. Horní řada scintigramů – perfuze, dolní řada scintigramů - ventilace. /

Vizuální hodnocení:
Při hodnocení scintigrafických obrazů perfuze plic pozorujeme následující regionální poruchy perfuze:
hypoperfuzi laterobazálního segmentu levého dolního laloku, aperfuzi ventrálního segmentu pravého horního laloku a části středního laloku pravé plíce, aperfuzi ventrobazálního segmentu a linguly levé plíce.
Při hodnocení scintigrafických obrazů ventilace plic pozorujeme vcelku homogenní distribuci depozice radiofarmaka bez patrných defektů ventilace.

Závěr: 
Regionální poruchy perfuze v popsaných částech pravé a levé plíce, norm. ventilační scintigramy plic – tedy tzv. mismatch. Nález svědčí pro plicní embolizaci do obou plicních křídel.

Cílené vyšetření kardiologem: Ré: v.s.subakutní plicní embolizace
regredující bronchopneumonie na podkladě plicního infarktu?, regredující ak. bronchitida.
Terapie: O2, inhalace s ventolinem, syntophyllin 240 mg i.v., codein 30 mg tbl, ACC long tbl eff 1-0-0, Neurol 0,25 mg tbl 1-0-0, Sefotak 1g i.v. co 8 hodin, Klacid 500 mg tbl 2x1, Mycomax 200 mg tbl 1x denně, Novalgin 500 mg tbl, Fraxiparine 1 ml s.c., Warfarin 5 mg tbl 1-0-0.
Průběh: Pacient přijat v celkově schváceném stavu, teploty až 38 st. C, se zimnicí, třesavkou, dušností, poslechovým nálezem, dle skiagramu hrudníku levostranná pneumonie dolního laloku intersticiálního charakteru. Nasazena inhalační, mukolytická, ATB terapie. Kontrolní skiagram hrudníku s regresí zánětlivých změn. Laboratorně pokles zánětlivých parametrů. Pro hyposaturaci doplněn V+P scan, kde nález embolie byl. Nasazena antikoagulační terapie. Doplněno cévní vyšetření, kde nález akutní flebotrombozy bércových žil vpravo, echokardiografie, kde norm. systolické funkce obou komor, bez poruch kinetiky, srdeční oddíly nejsou dilatovány, není hypertrofie svaloviny LK. Kontrolní INR s účinnou hladinou. Během hospitalizace pacient stabilizován, cítí se dobře, TK a KP komp., afebrilní. .
Doporučení:.bandáže dolních končetin, předepsány kompresní punčochy, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0, Novalgin 500 mg tbl při bolesti.
Závěr
Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic u 30 letého pacienta potvrdila oboustrannou plicní embolii. Pacient měl navíc pneumonii levého dolního plicního laloku.

Pracoviště:


Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
a Lékařská fakulta Ostravské univerzity


kontakt na autora:
otakar.kraft@fnspo.cz  , vojtech.ullmann@fnspo.cz 

<< ZPĚT