Klinická kapitola

<< ZPĚT

Chronická obstrukční plicní nemoc a čerstvá oboustranná plicní embolie

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, MUDr. Martin Havel
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika
72letý muž.
OA: stav po chemoembolizaci jater pro hepatocelulární karcinom. Pokročilá CHOPN III-IV,B s exacerbacemi. ICHS chron., bez sy AP, stp spodním IM. Paroxysmus fibrilace síní s rychlou odpovědí komor se spontánní verzí na sinusový rytmus.
NO: Potíže s dechem pozoruje od chemoembolizace jater, která provedena před rokem, postupně zhoršování dechu. V klidu se dýchá ještě dobře, ale po pár metrech je "hotový", nemůže popadnout dech, musí zastavit a prodýchat se. Rovněž pozoruje nárůst objemu břicha již delší dobu, bez poruchy trávení, váha je stejná. Bolesti nemá, nekašle, bez krvácivých projevů. Nachlazený nebyl, zvýšené teploty nebyly. Močení stolice v normě, nohy neotékají.

RTG srdce a plic (obr. 1)

/ Obr. č. 1: Rtg srdce a plic. /

Popis: nález bez podstatných změn ve srovnání s vyšetřením před třemi měsíci, v levém středním a dolním poli přetrvávají nodularity. Zastření dolního plicního pole vpravo, méně nápadné obdobné změny laterobazálně i vlevo. Dif. dg proti plicní infarsaci. Srdce nezvětšeno.

Spirometrie a difuzní kapacita: VC 58% = 1.79, FVC 42% = 1.27, FEV1 39% = 0.90, FEV1/FVC 96% = 71, PEF 79%, TLco(Hb) 56% = 3.95, Kco(Hb) 82% = 1.01 - těžká obstrukční porucha se středně těžkou redukcí vitální kapacity - při srovnání s minulými hodnotami stacionární.

Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic:
Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího nemocného 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní) v poloze nemocné vsedě kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacienta a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 2).

/ Obr. 2: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic. Horní řada scintigramů – perfuze, dolní řada scintigramů - ventilace. / 

Při hodnocení scintigrafických obrazů perfuze a ventilace plic pozorujeme výrazně nehomogenní distribuci radioindikátoru v obou plicních křídlech s mnohočetnými nepravidelnými okrsky hypoperfuze a hypoventilace ve shodných lokalizacích. Neprokazujeme jednoznačné známky plicní embolizace. Zřejmě se jedná o CHOPN.
Na základě rtg srdce a plic, spirometrického vyšetření a difuzní kapacity a kombinované perfuzní a ventilační scintigrafie plic byl stav uzavřen jako exacerbace CHOPN.

Bylo ještě doplněno CT vyšetření srdce a plic: 

Plicní křídla jsou plně rozvinutá, přiměřeně transparentní a denzní. Ložiskové změny, známky atelektázy nejsou patrny. Oboustranně jemná akcentace intersticia s 28 mikronoduly, výrazněji vlevo, velikosti do 4 mm. Obraz v regresi proti vyšetření před čtyřmi měsíci, kdy pomocí LungCare SW nalezeno 78 nodulů velikosti do 9mm. Tracheobronchiální strom je volný. Pleurální dutiny bez výpotku. Oboustranně je patrné zesílení pleury - vlevo se známkami pleuritis calcarea na rozhraní horního a středního plicního pole. Mediastinum bez známek významnější lymfadenopatie. Tr. pulmonalis, jeho větvení do periférie bez výraznějších defektů, bez přímých CT známek plicní hypertenze. Plicní žíly bez zjevné patologie. Aorta přiměřeného kalibru a průběhu s nástěnnými aterosklerotickými změnami. Srdeční oddíly nejsou výrazněji větší, perikard bez výpotku. Kalcifikace v koronárním řečišti. 

Za další dva měsíce byl odeslán internistou k vyloučení kardiálního podílu na dušnosti. Subj. dušnost dlouhodobě, snad půl roku v progresi, v klidu dušný není, ale po minimální zátěži výrazná. Bolesti na hrudi neguje.

/ Obr. 3: Rtg srdce a plic. / 

Popis: nález bez podstatných změn ve srovnání s vyšetřením před dvěma měsíci.

Perfuzní scintigrafie plic:

Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího nemocného 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní) v poloze nemocného vsedě (obr. 4).

/ Obr. č. 4: Perfuzní scintigrafie plic. /

Při hodnocení scintigrafických obrazů perfuze plic pozorujeme vícečetné defekty perfuze obou plicních křídel, vpravo především v laterobazálním segmentu dolního laloku a v oblasti předního a zadního segmentu horního laloku, vlevo pak v postero- a laterobazálním segmentu dolního laloku a v předním segmentu horního laloku. 

Závěr: Vícečetné defekty perfuze segmentárního charakteru v obou plicních křídlech, které jsou vesměs nové ve srovnání s vyšetřením před dvěma měsíci – nález svědčí pro embolizaci do plícnice oboustranně.

Doplněna CT plic

/ Obr. č. 5: CT plic. / 





/ Obr. č. 6: CT plic. / 





/ Obr. č. 7: CT plic. / 

Nález: obě plicní křídla jsou rozvinutá, hily jsou cévní konfigurace, nejsou známky ložiskových změn či infiltrace. Bazálně adheze. V mediastinu bez lymfadenopatie či expanze. Tracheobronchiální strom bpn. Cévní struktury bez dilatace, po k.l. vícečetné obtékané i obturující embolizace v plicním řečišti, od hlavních kmenů, kde sedlovité defekty. Pleurální prostory jsou volné. Perikard bez výpadku. Závěr: oboustranně prokazujeme plicní embolizaci, t.č. bez infarzace či plicní infiltrace. Jen adheze bazálně.

Závěr
U 72letého muže jsme scintigraficky prokázali čerstvou oboustrannou plicní embolizaci, která byla potvrzena pomocí CT plic.