Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Třífázová scintigrafie skeletu u pacienta s endoprotézami II. až V. metakarpofalangeálního kloubu oboustranně

MUDr. Lenka Tylová
Oddělení nukleární medicíny
Masarykova městská nemocnice v Jilemnici

Úvod:
Metakarpofalangeální kloub (MCP) je klíčovým kloubem pro pohyb prstu. Jeho destrukce vede k deformaci a omezení funkce. Nejčastější příčinou je revmatoidní či jiná artritida, osteoartóza či úraz. 
K náhradě kloubu se přistupuje pokud je ztuhlý, je přítomná jeho destrukce a subluxace, pokud ulnární deviaci nelze korigovat uvolněním měkkých tkání.
Kontraindikací je infekční onemocnění nebo lokální infekce, závažné neuromuskulární nebo cévní onemocnění, špatná kvalita kostních struktur. 
Používá se flexibilní necementovaná silastiková endoprotéza podle švédského profesora Swansona a její modifikace. Implantáty jsou zhotoveny ze silikonového kaučuku. Dalšími materiály jsou např. titan-polyetylén, pyrokarbon či keramika.
Endoprotéza Swansonova typu je jednotný silikonový odlitek, který tvoří střední příčná ohybová zóna kruhového průřezu, z ní vybíhají proximálně a distálně hladké konické dříky obdélníkového průřezu. Ty se zavádějí do dřeňového kanálu článku a metakarpu po resekci hlavičky metakarpu a báze základního článku. Dříky jsou volně uloženy v diafyzárním dřeňovém kanálu a při flexi i extenzi kloužou ve směru dlouhé osy v rozsahu cca jeden až dva milimetry - tzv. pístový princip.

/ Obr. č. 1: Silastikové kloubní náhrady pro II. až V. MCP a PIP kloub. /





/ Obr. č. 2: Rtg snímek ruky pacienta s kloubními implantáty III. až V. MCP kloubu.  / 

Náhrada se používá pro II. až V. MCP kloub, koriguje deformity prstů, obnovuje jejich pohyb, odstraňuje bolest, zlepšuje úchopovou schopnost ruky.
Podobné endoprotézy se používají pro proximální interfalangeální klouby, pro další ruční klouby se využívají náhrady jiného druhu konstruované ve vztahu k typu a funkci kloubu.

/ Obr. 3: Varianty endoprotéz ručních kloubů. / 

Životnost implantátů se uvádí do 10 let, je ale individuálně ovlivněna zatížením kloubu a dalšími faktory. Postupně se silikonový materiál opotřebovává, může dojít k jeho abrazi, fragmentaci, zlomení, uvolnění. I v této situaci ale pacient nemusí mít subjektivní potíže a funkční efekt zůstává dobrý. V opačném případě (destrukce implantátu s klinickými projevy) se přistupuje k reimplantaci.
Další komplikací u silastikových implantátů je tkzv. silikonová synovialitida. Jde zřejmě o zánětlivou imunitní reakcí, kterou vyvolává přítomnost silikonových mikročástic vznikajících abrazí implantátu. Novější silikonové náhrady se proto doplňují ochrannými titanovými štíty, které zvyšují jejich odolnost.
V současné době se silikonová náhrada upřednostňuje pro pacienty starší, s menšími pohybovými nároky a pro pacienty s dysbalancí měkkých tkání.
(Pro pacienty mladší, aktivní, se zachovaným dobrým rozsahem pohybu v kloubu a s dobrým stavem měkkých tkání je vhodnější např. pyrokarbonová náhrada.) 

Kazuistika:

Muž ročník 1946. 
K vyšetření v listopadu 2012 a v září 2015 byl odeslán revmatologem s dg. Revmatoidní artritis, RF séronegativní, sekundární osteoporoza v rámci systémového onemocnění.
Důvodem obou vyšetření je posouzení aktivity zánětlivého kloubního procesu, který se v roce 2015 klinicky jeví jako léčbou kompenzovaný. 

OA a NO: 
Mnoho let trpí na kloubní potíže – především s drobnými klouby rukou. Prošel několika revmatologickými ambulancemi. 
Artralgie popisuje v r. 2012 jako denní i noční, spojené s otokem a zarudnutím malých ručních kloubů, s omezením jejich pohybu, s rozvojem deformit a vyosení prstů.
Byl indikován k náhradě II.až V. MCP kloubu vlevo, operace proběhla v listopadu 2012. 
Později k náhradě II. až V. MCP kloubu vpravo, výkon absolvoval v dubnu 2015.
Při vyšetření v září 2015 uvádí: 
S výsledkem operací je celkem spokojen a to především stran ústupu bolestí kloubů, které se podstatně zmírnily, částečně se zlepšila úchopová schopnost i síla rukou. Hybnost kloubů je omezená, ale dlouhodobě neotékají. Vlevo přetrvává vyosení prstů a ruce nejsou plně funkční, s tím je ale jako mnoholetý revmatik smířený a momentální stav považuje vzhledem k předchozímu průběhu choroby za dobrý. Dlouhodobě užívá Trexan.


Pacient byl na našem oddělení vyšetřen dvakrát a to v listopadu 2012 (před implantací endoprotéz) a v září roku 2015 (po implantaci kloubních náhrad oboustranně).
Vždy byla realizovaná třífázová scintigrafie rukou a celotělové vyšetření s ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical).
Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens. Cílené projekce rukou na digitalizované planární kameře NUCLINE Npac. 

/ Obr. 4: Vyšetření z r. 2012 - scintigram rukou v kostní fázi. / 

Scintigrafický nález z listopadu 2012 (před implantací kloubních náhrad):
Erozivní polyartropatie drobných ručních kloubů aktuálně silně aktivní vpravo ve II. až V., vlevo ve III. až V. metakarpofalangeálním kloubu, v obou I. karpometakarpálních a v obou radiokarpálních kloubech. Slabou aktivitu oboustranně vykazuje v I. metakarpofalangeálním a ve III. proximálním interfalangeálním kloubu. Ve všech těchto lokalitách je přítomná i měkkotkáňová hyperémie. Patrné jsou ulnární deviace některých prstů.

/ Obr. 5: Vyšetření ze září 2015 - sumační scintigram rukou v perfuzní fázi. / 





/ Obr. 6: Vyšetření ze září 2015 - scintigram rukou v kostní fázi. / 


 

Scintigrafický nález ze září 2015: 
St.p. implantaci kloubních náhrad II. až V. MCP kloubu oboustranně
  -  vlevo v r. 2012, se zhojením kostí v sousedství implantátů a bez známek komplikací v oblasti endoprotéz, ruka je ale deformovaná ulnární deviací II. až V. prstu
  -  vpravo ve 4/2015, nález odpovídá intenzivní reparaci kosti v okolí implantátů s dobrým postavením prstů.
Při vyš. v r. 2012 MCP klouby vykazovaly silně aktivní erozivní artropatii. 
Ta je aktuálně slabě aktivní v několika PIP a ve III. DIP kloubu vpravo, 
a aktivnější v pravém RC a I. CMC kloubu.

Diskuse:
U pacientů s revmatoidní i jinými typy artritid je scintigrafie užitečnou metodou, která přináší díky celotělovému vyšetření informaci o rozsahu onemocnění a jeho aktuální aktivitě v jednotlivých kloubech. S výhodou ji tak lze využít k posouzení efektu léčby.
Zde je demonstrován pacient revmatik s kloubními náhradami metakarpofalangeálních kloubů různého stáří. 
V diagnostice komplikací endoprotéz velkých kloubů se scintigrafické metody běžně užívají a mají své pevné postavení. U náhrad malých kloubů jde o málo frekventní vyšetření a zkušenosti s ním chybí. Dá se ale předpokládat, že komplikace typu infektu či aseptického uvolňování impantátu se projeví podobně. 
U našeho pacienta můžeme na levé ruce při normální úrovni kostního metabolismu v okolí endoprotéz implantovaných před třemi roky komplikace vyloučit. 
Na pravé ruce, kde dosud probíhá po nedávné chirurgické intervenci intenzivní hojení kostí, je hodnocení problematičtější. Výhodu vidím v možnosti vzájemného srovnání obrazů kloubů, které byly nahrazeny současně. V našem případě se čtyři artikulace s implantáty zobrazují poměrně symetricky a při zohlednění anamnesticko-klinických souvislostí nález pro komplikace nesvědčí. 
Na základě obecných zkušeností předpokládám, že kloub postižený např. nasedající infekcí, by se od druhých lišil jak intenzitou perfuze tkání tak i silnější metabolickou aktivitou kostních kloubních struktur. 
Pacienta s náhradami malých ručních kloubů uvádím jako zajímavost, se kterou se běžně v praxi nesetkáváme.

Pracoviště:

Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Oddělení nukleární medicíny
Primář: MUDr. Lenka Tylová
Metyšova 465
514 15 Jilemnice 


kontakt na autora:
lenka.tylova@seznam.cz
 

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz