Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Fraktura kotníku

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika

60letá žena
OA: revmatoidní artitida II-III.st., LIS při diskopatiích L4-L5.
Stp operaci levého ramene po autonehodě (stp fraktuře žeber), stp fraktuře TC kloubu vlevo a levé tibie po pádu z výšky, stp operaci RC kloubu vpravo pro RA, stp APE, vertebrogenní algický syndrom L páteře - při RA. Neuropatie DK.
NO: Revmatoidní artritida s postižením drobných kloubů rukou a pravého RC kloubu, později potíže s pravým kolenním kloubem, kde recidivující výpotky a nutné punkce. stp radiační synovektomii (RSO) pravého kolenního kloubu ⁹⁰Y v 6/2015, stp radiosynoviorthese (RSO) pravého RC kloubu ¹⁸⁶Re, od 12/15 potíže s IV. a V. prstem pravé ruky a IV. prstem ruky vlevo. Nyní hospitalizována k opakované RSO pravého kolene. 
Pacientka po pádu ze schodů před týdnem, bolesti levého kotníku, kde i otok, vyšetřena nikde nebyla. Chůze je horší, s dopomocí hole.
Subj. pobolívání pravého zápěstí, drobných ručních kloubů, chronický proměnlivý otok pravého kolene, nyní ale otok menší, pozoruje celkové zklidnění, potíže s bolestmi kloubů i v klidu v noci, potíže s kolenem jsou po RSO v 6/2015 mírnější. Lehká bolest levého kotníku.
Obj. dolní končetiny: otok levého kotníku, kde i distálně hematom, jizvy pevné, omezená hybnost, jen lehký otok pravého kolene.
Proto odeslána na rtg a k ortopedovi.

Rtg hlezen (obr. 1, 2).

/ Obr.č.1: Rtg levého hlezna v předozadní projekci. /






/ Obr. č. 2: Rtg levého hlezna v boční projekci. / 

Nález: postavení v TC kloubu vlevo je správné, kloubní štěrbina bez redukce, kloubní plochy jsou hladké. v.s. stp fraktuře zevního kotníku typu Weber B, v.s. stp abrupci apexu fibuly. Plantární a dorzální ostruha kosti patní. Kostní struktura v mezích normy.

Cílené ortopedické vyšetření: 
Před týdnem pád ze schodů s poraněním TC vlevo s trvající bolestí. Dnes v plánu RSO kolenního kloubu vpravo. Klinicky plastická reakce kolenního kloubu vpravo se susprapatelární náplní, potvrzeno i USG. 
TC vlevo hematom na laterální komp., palpačně citlivost na fibule, stav po operaci TC vlevo před 10 roky. Rtg stav po traumatu fibuly vlevo, susp. infrakce, potvrzeno i pomocí USG. Aplikace RSO pravého kolena je možná v režii kliniky nukleární medicíny. Vhodné doplnění scintigrafie skeletu TC vlevo, při aktivní reakci a susp. infrakci fibuly ad traumatologická ambulance.

Na doporučení ortopéda byla provedena scintigrafie skeletu. 
Celotělové scintigramy (obr. 3) jsme provedli po podání 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na hybridní tomografické scintilační kameře Symbia T2 firmy Siemens. 
Vyšetření jsme doplnili o cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) TC kloubů kombinovanou s CT (obr. 3, 4).

/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT.
Vpravo fúze obrazů SPECT a CT - zaměřeno na distální část levé fibuly - řezy transverzální, sagitální a koronální. / 






/ Obr.č.4: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v distální části levé fibuly.
Řezy transverzální, sagitální a koronální. Nahoře fúze SPECT/CT, uprostřed SPECT, dole CT. /

Na celotělových scintigramech a na cílených tomografických (SPECT) scintigramech a CT obrazech bérců a nohou 2,5 hod. po i. v. aplikaci 700 MBq ^99mTc HDP (na dvoudetektorové tomografické kameře Symbia T2 Siemens) pozorujeme ložiska zvýšené depozice radiofarmaka v pravém zápěstí, pravé patele a distální části levé fibuly, dle low dose CT je patrná linie fraktury v zevním kotníku LDK.
Závěr: ložiska zvýšené osteoblastické aktivity v pravém zápěstí, pravé patele a distální části levé fibuly. Nález svědčí pro frakturu zevního kotníku LDK a zánětlivé změny pravého zápěstí a pravého kolene.

Provedana radiosynoviorthesa pravého kolene intraartikulární aplikací 185 MBq yttrium citrátu ⁶⁰Y. Následující den odeslána k traumatologickému vyšetření.

Vyšetření traumatologem:
Paní upadla před týdnem a poranila si hlezno LDK - stp. trimalleolární fraktuře před 10 lety. Včera provedeno RTG, dále dnes scintigrafie, vše nasvědčuje pro nedislokovanou frakturu laterálního malleolu Weber B. 
Obj.: Nevelký perimalleolární otok, algicita v oblasti laterálního malleolu zejména v úrovni syndesmosy, hybnost hlezna netestuji, sběhlý hematom při patě, med. malleolus a deltový vaz nebolestivý, Chopart a Lisfrank nebolestivé, lýtko volné.
Vidím RTG a popis scintigrafie.
Dg.: Fractura malleoli lateralis l. sin. Weber B adislocata
Th.: LU dlaha
Dop.: Chůze o berlích bez zátěže končetiny, polohovat výše, ledovat, analgetika, při otocích Aescin tbl 2-2-2, prevence TEN - dostatek tekutin, 1x denně Fraxiparine 0,4 ml sc, není-li kontraindikace z vaší strany. Kontrolní RTG ve fixaci za 2 týdny, při zhoršení stavu kontrola dříve kdykoli.

Závěr
V uvedeném případě 60leté ženy jsme provedli radiosynoviorthesu pravého kolenního kloubu a současně jsme scintigrafií skeletu doplněnou o fúzi SPECT/CT přispěli k potvrzení fraktury zevního kotníku levé dolní končetiny.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
a Lékařská fakulta Ostravské univerzity

kontakt na autora:
otakar.kraft@fno.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz