Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

SPECT/CT v diagnostice osteochondrálního defektu

MUDr. Ing. Milan Šimánek, Ph.D.
oddělení nukleární medicíny
Nemocnice Pelhřimov

Demonstrujeme vývoj nálezu u pacienta, u něhož bylo pro nejednoznačný klinický nález zachyceno výrazné poškození levého kolenního kloubu až v pozdním stádiu.

22. 3. 2013: přichází 63- letý pacient bez podstatných anamnestických údajů poprvé na ortopedické vyšetření s bolestmi v obou podkolenních jamkách s otoky. Objektivně otok levého kolene. Na RTG artróza I. stupně, o trochu horší nález vpravo. Laboratorně elevace CRP a kyseliny močoví (KM)- 564. Uzavíráno jako dnavá artropatie. Aplikace kortikoidů, NSA, alopurinol. Při kontrole přetrvává vyšší KM, prokázána chlamydiová infekce, která progredovala do intersticiální pneumonie. 
6. 9. 2013 Pacient udává bolestivost v obou DK a páteři, pro které provedena scintigrafie skeletu po aplikaci 750 MBq 99mTc-TechneScanu HDP. Provedeno třífázové vyšetření L, S páteře v PA projekci, dvoufázově kolenní klouby v AP a PA projekci. Staticky provedeno celotělové vyšetření v přední a zadní projekci. Doplněn SPECT střední a dolní C páteře a Th páteře. 
V tomto vstupním vyšetření jsme získali běžný scintigrafický nález na kolenních kloubech:


Obr.1.: Obraz zvýšeného krevního poolu v lemu kolem distálního konce levého femuru mediálně v přední a levé bočné mediální projekci (A, B) a statické scany se zvýšenou depozicí RF v subchondrální lokalizaci na proximální tibii vlevo mediálně a na patele v týchž projekcích (C, D). Nález odpovídá artrotickým změnám v korelaci s RTG a s obrazem synovialitidy.

/ Obr.1.: Obraz zvýšeného krevního poolu v lemu kolem distálního konce levého femuru mediálně v přední a levé bočné mediální projekci (A, B) a statické scany se zvýšenou depozicí RF v subchondrální lokalizaci na proximální tibii vlevo mediálně a na patele v týchž projekcích (C, D). Nález odpovídá artrotickým změnám v korelaci s RTG a s obrazem synovialitidy. /

Od ledna 2014 do listopadu 2014 pacient absolvoval opakovaně vyšetření u ortopeda, revmatologa a neurologa pro měnící se klinický nález na dolních končetinách – od otoků vyžadující punkce, přes gonalgiemi se suspektní lézí menisků až po známky smíšené neuropatie. 

Až za dva roky, 2. 1. 2017, bylo pro  recidivu bolestí a synovialitidy levého kolenního kloubu provedeno další třífázové scintigrafické vyšetření kolenního kloubu, tentokrát již za použití hybridního systému SPECT/CT Anyscan, Mediso Ltd., Maďarsko (uvádíme jen popis u kolenních kloubů).




Obr.2.: Obraz zvýšeného krevního poolu v lemu kolem distálního konce levého femuru mediálně v přední a levé bočné mediální projekci (A, B) a statické scany se zvýšenou depozicí RF v mediálním kondylu levého femuru v týchž projekcích (C, D). Nález odpovídá poškození kloubní plochy femuru s obrazem lehčí synovialitidy.

/ Obr.2.: Obraz zvýšeného krevního poolu v lemu kolem distálního konce levého femuru mediálně v přední a levé bočné mediální projekci (A, B) a statické scany se zvýšenou depozicí RF v mediálním kondylu levého femuru v týchž projekcích (C, D). Nález odpovídá poškození kloubní plochy femuru s obrazem lehčí synovialitidy. / 


Na doplněné hybridní tomografii SPECT/CT koreluje vyšší akumulace RF na mediálním femuru s defektem kloubní plochy o velikosti 24x20mm, s úzkým sklerotickým lemem.


Obr.3.: Fúze SPECT/CT obrazu u pacienta s osteochondrálním defektem v lokalizaci vcelku typické pro disekující osteochondrózu. V horní řadě je obraz z LDCT postupně v transaxiální, koronární a sagitální rovině. Střední řada ukazuje odpovídající SPECT řezy. Dolní řada prezentuje odpovídající fúzované SPECT/CT řezy. Scintigrafický nález je v i v tomto pokročilejším stádiu výrazný, nález na LDCT typický.

/ Obr.3.: Fúze SPECT/CT obrazu u pacienta s osteochondrálním defektem v lokalizaci vcelku typické pro disekující osteochondrózu. V horní řadě je obraz z LDCT postupně v transaxiální, koronární a sagitální rovině. Střední řada ukazuje odpovídající SPECT řezy. Dolní řada prezentuje odpovídající fúzované SPECT/CT řezy. Scintigrafický nález je v i v tomto pokročilejším stádiu výrazný, nález na LDCT typický. / 


Závěr: Obraz osteochondrálního defektu zřejmě na podkladě disekující osteochondrózy (podle typické lokalizace) mediálního kondylu femuru vlevo.


Ortoped provedl punkci výpotku, aplikoval kortikoidy a nasadil nově chondroprotektiva. V dalším průběhu pacient sledován, již bez větších obtíží na symptomatické terapii.

9. 3. 2018 provedena kontrolní kostní scintigrafie k posouzení vývoje nálezu:
Provedeno třífázové vyšetření koleních kloubů hybridní SPECT/CT koleních kloubů.
Nalezli jsme: Vysoký krevní pool nad mediálním kondylem femuru vlevo s lemem kolem celého distálního konce femuru - oproti 9/2013 výrazný nárůst a oproti 12/2016 mírný nárůst. Na pozdním scanu nacházíme zvýšenou akumulaci RF kolem osteochondrálního defektu o velikosti 30x23mm na mediálním kondylu femuru (oproti iniciálnímu scanu ale pokles akumulace) a dále ještě i na mediálním kondylu levé tibie v subchondrální lokalizaci, kde koreluje s degenerativními změnami a dále na mediálním okraji levé pately. Oboustranná gonartróza na LDCT. 
Závěr: Známý osteochondrální defekt mediálního kondylu levého femuru s mírným ústupem přestavbové aktivity v jeho okolí ale nárůstem přestavbové aktivity zejména na tibii mediálně zřejmě v důsledku degenerativních změn navíc i s rekcí měkkých tkání, synovialitidou.

 

Obr.4.: Obraz zvýšeného krevního poolu fokálně a v lemu kolem distálního konce levého femuru mediálně v přední a levé bočné mediální projekci (A, B) a statické scany se zvýšenou depozicí RF v subchondrální lokalizaci na proximální tibii vlevo mediálně a na patele v týchž projekcích (C, D). Nález odpovídá artrotickým změnám a poškození kloubní plochy femuru mediálně v korelaci s RTG a s obrazem synovialitidy.

/ Obr.4.: Obraz zvýšeného krevního poolu fokálně a v lemu kolem distálního konce levého femuru mediálně v přední a levé bočné mediální projekci (A, B) a statické scany se zvýšenou depozicí RF v subchondrální lokalizaci na proximální tibii vlevo mediálně a na patele v týchž projekcích (C, D). Nález odpovídá artrotickým změnám a poškození kloubní plochy femuru mediálně v korelaci s RTG a s obrazem synovialitidy. /


Obr.5.: Fúze SPECT/CT obrazu. V horní řadě je obraz z LDCT postupně v transaxiální, koronární a sagitální rovině. Střední řada ukazuje odpovídající SPECT řezy. Dolní řada prezentuje odpovídající fúzované SPECT/CT řezy. Depozice RF na tomto kontrolním vyšetření dominovala již spíše na mediálním kondylu tibie, kde se rozvinuly artrotické změny, přestavbová aktivita v okolí defektu na femuru byla již méně výrazná. Nález na LDCT je typický.

/ Obr.5.: Fúze SPECT/CT obrazu. V horní řadě je obraz z LDCT postupně v transaxiální, koronární a sagitální rovině. Střední řada ukazuje odpovídající SPECT řezy. Dolní řada prezentuje odpovídající fúzované SPECT/CT řezy. Depozice RF na tomto kontrolním vyšetření dominovala již spíše na mediálním kondylu tibie, kde se rozvinuly artrotické změny, přestavbová aktivita v okolí defektu na femuru byla již méně výrazná. Nález na LDCT je typický. / 
Obr.6.: Stádia disekující osteochondritidy 1-4. 1- vyznačená stabilní léze v kosti, 2 - naznačené odloučení fragmentu v kosti, 3 - fragmentace chrupavky, 4 - dislokace fragmentu s obrazem osteochondrálního defektu na LDCT.

/ Obr.6.: Stádia disekující osteochondritidy 1-4. 1- vyznačená stabilní léze v kosti, 
2 - naznačené odloučení fragmentu v kosti, 3 - fragmentace chrupavky, 4 - dislokace fragmentu s obrazem osteochondrálního defektu na LDCT. / 


Shrnutí vývoje scintigrafického nálezu:
Scintigrafický nález se postupně měnil od zejména fokální kostní přestavby mediálního kondylu femuru s relativně malou reakcí měkkých tkání s korelátem prosté artrózy I. stupně k nálezu osteochondrálního defektu femuru až k částečné reparaci poškození femuru ale s patrným poškozením kloubní plochy protilehlé tibie a vysokou reakcí měkkých tkání v důsledku nejspíše dekompenzované artrózy. Dvouleté období, po které byly potíže s kolenními klouby překryty příznaky neuropatie, je doba, kdy disekující osteochondróza může přejít z velmi časného stádia do pozdního - do stádia osteochondrálního defektu. 

Přínos vyšetření: Klinická symptomatologie poškození kolenních kloubů není často typická ani pro konkrétní lézi kloubních ploch či subchondrální kosti a ani RTG snímek neumožní časnou diagnostiku.
Třífázová kostní scintigrafie samotná umožňuje velmi časnou diagnostiku u pacientů s osteochondrálním poškozením kolenních kloubů. V dalších stádiích onemocnění je z výsledků SPECT/CT systému získáván podrobný popis rozsahu poškození, přičemž scintigrafie pokrývá diagnosticky změny časnější, CT změny pozdější. Celkově tedy SPECT/CT bezpečně diagnostikuje všechny stádia disekující osteochondrózy.

 

Pracoviště:
Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace
oddělení nukleární medicíny
Prim. MUDr. Ing. Milan Šimánek, Ph.D.
Slovanského bratrství 710
393 01 Pelhřimov
kontakt na autora:
msimanek@nempe.cz
tel.: 565 355 941

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz