Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Podezření na osteitis pubis při kostní scintigrafii

MUDr. Maroš Zozuľak
Oddělení nukleární medicíny
Masarykova městská nemocnice v Jilemnici

Úvod:

Jak již bylo prezentováno v kazuistice SKE-106 je osteitis pubis (m.Pierson) definováno jako aseptické zánětlivé onemocnění symfýzy a okolních svalů a fascií (3). Vyskytuje se nejčastěji u mužů mezi 30-50 rokem života, ženy bývají postiženy především ve věku kolem 30 let. Prevalence je nevyšší u atletů, ale onemocnění se může vyskytovat i u pacientů s revmatoidní artritidou, ankylozující spondylytídou, nebo může vzniknou po jednorázovém, či opakovaném traumatu (např. po skocích na tvrdý povrch z větší výšky, po extrémním roztažení nohou – gymnastický „provaz“…) (2).
Mezi jeho projevy patří hlavně bolesti v oblasti pánve a třísel, které se zhoršují při pohybu, příznaky se zpravidla objevují 1 - 8 týdnů po vyvolávajícím inzultu (1). 
Etiologie není zcela jasná, nejspíš se na vzniku podílí svalová dysbalance mezi břišními svaly a adduktory kyčelního kloubu, což narušuje rovnováhu působících sil v oblasti symfýzy. Vznikají chronická trakční mikrotraumata, která vyústí v periostitidu (1). 
V diagnostice se uplatňuje fyzikální vyšetření (funkční testy), UZ, RTG, magnetická rezonance a kostní scintigrafie, v diferenciální diagnostice pak laboratorní vyšetření, nebo až biopsie kosti a kultivace. (2) 

Terapie je konzervativní - odlehčení, omezení fyzické aktivity, protizánětlivá léčba (per os a lokálně) a rehabilitace zaměřená na korekci svalové nerovnováhy. V případě selhání konzervativní léčby je možná léčba chirurgická (symfýzektomie, artrodéza symfýzy, denervace nervových plexů z oblasti třísel apod.) (1).
V diferenciální diagnostice je nutné v první řade vyloučit osteomyelitídu, obě jednotky mají podobný klinický obraz, osteomyelitída má ale infekční příčinu. Někdy se můžou u jednoho pacienta vyskytovat známky osteitidy i osteomyelitídy ve stejný čas, nejspíš na podkladě narušení kostní struktury, což může vytvořit půdu pro růst bakterií (4). U osteomyelitídy bývá elevace CRP a leukocytóza, ale od osteitidy jí nejlépe odliší až biopsie kostí a kultivace. Dál je třeba vyloučit patologie z oblasti bederní páteře, kyčlí, intraabdominální patologie (náhlá příhoda břišní, urogenitální onemocnění) (4). 

Kazuistika:

40-letý pacient odeslán k vyšetření ortopedem pro náhle vzniklé bolesti v pravém třísle a omezení pohyblivosti v pravé kyčli. Podobné potíže měl již v minulosti, ale dával je do souvislosti s tehdy operovanou protruzí disku L5/S1. Nyní ale progredovaly - nejdřív se objevovaly při zátěži, později i v klidu, přičemž v sedě se zmírňovaly. Na vyšetření byl pro bolesti dovezen na vozíku, užíval analgetika (Aceklofenak, Paracetamol, Tramadol) s částečným efektem Úraz negoval, udával jen těžší fyzickou práci cca 2 dny před nástupem bolestí.

Při fyzikálním vyšetření byla zřejmá palpační bolestivost v oblasti symfýzy. Provedeno USG kyčle a pravého třísla, která byla bez nápadné patologie, RTG pánve jen s nálezem lehkých artrotických změn pravého kyčelního kloubu. Laboratorně vyšetřen vstupně nebyl. 
Pro negativní nález na provedených zobrazovacích metodách a progredujícím bolestem odeslán na scintigrafii skeletu.


Vyšetření:
V červnu 2018 jsme provedli třífázovou kostní scintigrafii s ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens.


1. Oblast pánve - perfuzní a blood pool fáze:

/ Obr. č. 1  /






/ Obr. č. 2  /

Obr. 1 a 2: V časné perfuzní fázi je krátce patrná hyperemie tkání v oblasti symfýzy, která později splývá s obrazem plnícího se močového měchýře. 



2. Pozdní celotělové vyšetření a emisní tomografie (SPECT) zaměřená na pánevní oblast:

/ Obr. č. 3 /






/ Obr. č. 4 /

Obr. 3 a 4: Patrná je intenzivnější kostní přestavba v tělech obou stydkých kostí a v horním raménku levé. 



Závěr z vyšetření:

Patologický nález v oblasti symfýzy je podezřelý z osteitis pubis – morbus Pierson (aseptické zánětlivé onemocnění symfýzy a okolních tkání). Při nespecifitě vyšetření ale s jistotou neodlišíme jinou příčinu, zejména osteomyelitidu stydkých kostí.


Diskuze:

Na tomto příkladě jsme demonstrovali přínos kostní scintigrafie u pacienta s imobilizujícími pánevními bolestmi a negativním nálezem na jiných běžně dostupných zobrazovacích metodách. 
Dle dostupné dokumentace se stav pacienta po konzervativní terapii zlepšil. Kontrolní RTG snímek provedený cca měsíc po našem vyšetření byl bez nápadnějších patologií. Biopsie kosti vzhledem k rychlému efektu zavedené léčby (klidový režim, NSAID) nebyla provedena. Vyšetřen také na přítomnost HLA B27 s negativním nálezem.


Literatura:

1. GIAI VIA,, Alessio, Antonio FRIZZIERO, Paolo FINOTTI, Francesco OLIVA, Filippo RANDELLI a Nicola MAFFULLI. Management of osteitis pubis in athletes: rehabilitation and return to training – a review of the most recent literature. Open Access Journal of Sports Medicine [online]. 2019, (10), 1-10 [cit. 2019-12-10]. Dostupné z: https://www.dovepress.com/management-of-osteitis-pubis-in-athletes-rehabilitation-and-return-to--peer-reviewed-article-OAJSM

2. KALAWAT, TekChand, Ravishwar NARAYAN, Parthasarathi RAVI a AmancharlaYadagiri LAKSHMI. Utility of bone scintigraphy in diagnosis of post- traumatic osteitis pubis. Indian Journal of Nuclear Medicine [online]. 2013, 28(2) [cit. 2019-12-10]. DOI: 10.4103/0972-3919.118233. ISSN 0972-3919. Dostupné z: http://www.ijnm.in/text.asp?2013/28/2/105/118233

3. MAŘÍKOVÁ MUDR., Irena, Linda ČERNÁ MUDR., Petr JAROŠ PPLK. MUDR. a Baierová LUCIE. Morbus Pierson [online]. [cit. 2019-12-10]. Dostupné z: http://www.kcsolid.cz/zdravotnictvi/klinicka_kapitola/ske/zobraz_kazuistiku.php?kod=SKE-106

4. PAULI S, Willemsen P, Declerck K, et al. Osteomyelitis pubis versus osteitis pubis: a case presentation and review of the literature. British Journal of Sports Medicine [online]. 2002;36:71-73
[cit. 2019-12-10]. Dostupné z: https://bjsm.bmj.com/content/36/1/71

Pracoviště:

Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Oddělení nukleární medicíny
Primář: MUDr. Lenka Tylová
Metyšova 465
514 15 Jilemnice 


kontakt na autora:
MUDr. Maroš Zozuľak
481 551 322
zozul.m@gmail.com
 

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz