Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Oboustranná avaskulární nekróza hlavic stehenních kostí u pacienta po alogenní transplantaci kostní dřeně

MUDr. Maroš Zozuľak
Oddělení nukleární medicíny
MMN a.s. Jilemnice

Úvod:

    Osteonekróza, nebo avaskulární nekróza vzniká při přerušení cévního zásobení kosti. Může být způsobená traumatickou příhodou, kdy je příčinou nedostatečného cévního zásobení přímé poškození cév – u hlavice femuru hlavně arteria circumflexa femoris medialis, nebo bývá spojená s různými systémovými onemocněními a stavy a to např. s hematologickými onemocněními, po alogenní transplantací kostní dřeně, s Gaucherovou nemocí, Srpkovitou anémií, alkoholismem, hyperkoagulačními stavy, s užíváním kortikosteroidů, s revmatickými onemocněními – SLE, revmatoidní artritidou, dál s infekcí HIV, subakutní bakteriální endokarditídou, velkobuněčnou arteritídou… .U těchto stavů dochází k intravaskulárni koagulaci, která nastartuje kaskádu jevů na konci kterých je zvýšený tlak v kosti a snížení průtoku krve. Výsledkem omezení cévního zásobení je smrt buněk a následný reparativní proces, který u stehenních kostí oslabuje subchondrální kost, což nakonec vede ke kolapsu těchto struktur a k artropatickým změnám kyčlí. Netraumatické osteonekrózy hlavic stehenních kostí můžou být oboustranné [2].

    Mezi příznaky patří bolest v kyčlích (nebo ve tříslech, kolenech a ventrálních stranách stehen) zejména při vstávání nebo chůzi nahoru po schodech [2].

    Zobrazovací metody, které se uplatňují v diagnostice jsou RTG pánve a CT vyšetření, kde se popisuje zejména přítomnost subchondrálních fraktur a sekundárních degenerativních změn, dál MRI vyšetření (rim sign), nebo kostní scintigrafie [2]. 

    Na kostní scintigrafii se obraz mění v závislosti na stádiu onemocnění – v akutní fázi do cca 1.-3. týdne vidíme osteonekrózu jako ametabolickou lézi. Následně dochází v důsledku intenzivnější osteoblastické aktivity v okolí ložiska nekrózy ke zvýšenému vychytávání osteotropního radiofarmaka a kolem fotonpenické oblasti vidíme hyperakumulující lem [1]. U osteonekrózy způsobené některými chronickými procesy, například indukované kortikosteroidy, nemusíme zaznamenat fotonpenické léze, ale můžeme vidět zvýšenou akumulaci vyšetřovací látky z důvodu mikrokolapsů a reparativních změn. SPECT/CT zvyšuje specificitu vyšetření, a navíc může detekovat jiné patologie, které způsobují potíže pacienta [1]. 

Kazuistika:

25-letý pacient byl ortopedem odeslán na naše oddělení ke kostní scintigrafii pro odhadem půl roku trvající progredující klidové i námahové bolesti kolen a stehen, které ho omezovaly v běžné činnosti protože měl potíže s chůzí a kulhal. Bolesti se objevily spontánně, bez zjevného vyvolávajícího faktoru. 

Cca 3 roky před nástupem bolesti mu byla diagnostikovaná akutní myeloidní leukémie, prodělal dvě alogenní transplantace kostní dřeně (v roce 2016 a začátkem roku 2018), stav byl komplikován četnými infekčními komplikacemi a rozvojem Graft-verus-host disease (GvHD pro kterou cca do poloviny roku 2018 užíval vysoké dávky kortikoidů systémově a v nižších dávkách topicky na kůži.

Vyšetření:

V roce 2019 jsme provedli kostní scintigrafii s ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens.


1. Celotělový bloodpool a pozdní celotělové vyšetření 

/ Obr. č. 1  /





/ Obr. č. 2  /

Obr. 1 a 2: Patrné je snížené prokrvení tkání oboustranně v oblasti kyčlí s jejich lehkou hyperemií v okolí. V kostní fázi je zřejmá absence akumulace indikátoru v hlavicích stehenních kostí s hyperakumulujícím lemem po obvodu lézí.


2. (obr.3) koronární řezy – emisní tomografie se zaměřením na pánevní oblast

/ Obr. č. 3  /

Závěr:

Nález na kyčelních kloubech je podezřelý z oboustranné nekrózy hlavic, doporučujeme cílené vyšetření.

Oboustrannou nekrózu hlavic femurů potvrdil následný prostý snímek pánve a CT vyšetření. Pacient je již po totální endoprotéze obou kyčelních kloubů.

Závěr a diskuze:
Kostní scintigrafie může přispět k diagnostice bolestí neznámého původu.

U našeho pacienta je dle dostupné literatury přítomných víc rizikových faktorů predisponujících ke vzniku avaskulární nekrózy. U osob po alogenní transplantaci kostní dřeně jsou se zvýšeným rizikem jejího rozvoje spojené okolnosti jako věk nad 16 let, akutní leukémie, aplastická anemie, akutní a chronická GvHD. U GvHD se její vliv navíc nejspíš kombinuje s ovlivněním terapie kortikoidy, přičemž vliv této terapie na vznik osteonekrózy je pravděpodobně vyšší, než vliv samotné GvHD [4]. U kortikosteroidní terapie se incidence avaskulární nekrózy zvyšuje se zvyšující se dávkou, nejvyšší riziko rozvoje je v prvních třech měsících terapie, ale přetrvává až do jednoho roku od jejího ukončení [3]. 


Literatura:

1. AGRAWAL, Kanhaiyalal, Sujit Kumar TRIPATHY, Ramesh Kumar SEN, S SANTHOSH a Anish BHATTACHARYA. Nuclear medicine imaging in osteonecrosis of hip: Old and current concepts. World Journal of Orthopedics [online]. 2017, 8(10), 747-753 [cit. 2020-11-24]. ISSN 2218-5836. Dostupné z: doi:10.5312/wjo.v8.i10.747

2. Hsu H, Nallamothu SV. Hip Osteonecrosis. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 29763129

3. LIU, Li-Hua, Qing-Yu ZHANG, Wei SUN, Zi-Rong LI a Fu-Qiang GAO. Corticosteroid-induced Osteonecrosis of the Femoral Head. Chinese Medical Journal [online]. 2017, 130(21), 2601-2607 [cit. 2020-11-26]. ISSN 0366-6999. Dostupné z: doi:10.4103/0366-6999.217094

4. SOCIÉ, G., J. Y. CAHN, J. CARMELO, et al. Avascular necrosis of bone after allogeneic bone marrow transplantation: analysis of risk factors for 4388 patients by the Société Française de Greffe de Moëlle (SFGM). British Journal of Haematology [online]. 2003, 97(4), 865-870 [cit. 2020-11-26]. ISSN 0007-1048. Dostupné z: doi:10.1046/j.1365-2141.1997.1262940.x

Pracoviště:

Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Oddělení nukleární medicíny
Primář: MUDr. Lenka Tylová
Metyšova 465
514 15 Jilemnice 


kontakt na autora:
MUDr. Maroš Zozuľak
481 551 322
zozul.m@gmail.com
 

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz