Klinická kapitola

<< ZPĚT

Chronická osteomyelitida

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod

Scintigrafie skeletu po aplikaci ^99mTc-oxidronátu se poměrně často využívá k průkazu přítomnosti a rozsahu osteomyelitidy. 
Toto vyšetření má vysokou senzitivitu, ale nižší specificitu. 
Pro diagnostiku osteomyelitidy je mnohdy potřeba doplnit vyšetření s vyšší specificitou – značenými leukocyty nebo protilátkami proti granulocytům.


Kazuistika

U 62letého muže byla v září 2004 provedena extrakce zevní fixace po artrodéze pravého kolenního kloubu po extrakci totální endoprotézy pro septické uvolnění. V listopadu 2004 byl hospitalizován na ortopedickém oddělení pro asi dva dny trvající bolest pravého kolena, bez teplot. 
Lokální nález na pravém koleni – na mediální straně pravého kolenního kloubu iritace a zarudnutí, místo teplejší, bolestivé, bez sekrece a fluktuace. Bylo vysloveno podezření na osteomyelitidu po artrodéze.

Byla provedena tato vyšetření:
Rtg fistulografie pravého kolenního kloubu:
Stav po déze kolenního kloubu, nerovné okraje distálního konce femuru a proximální části tibie, zacházející štěrbina mezi nimi. Po nasondování ústí píštěle vytváří kontrastní látka nepravidelné nesouvislé pruhovité depo v podkoží ventrálně od mediálního kondylu tibie. 
Prostý rtg snímek pravého kolenního kloubu: stav po artrodéze s parciální resekcí kloubních ploch femuru i tibie a naložením zevní fixace.
sCRP: 174..22..4 mg/l. KO: leu 16,7..10,2..8,3..6,8.
Bakteriologické vyšetření: stěr z rány: meticilin-rezistentní kmen Staphylococcus aureus.
Nejspíše se jedná o chronickou osteomyelitidu v oblasti pravého kolenního kloubu. Ortopéd potřeboval zjistit rozsah osteomyelitického ložiska, což by bylo výchozí informací pro další chirurgické řešení a to buď amputaci pravé dolní končetiny nad pravým kolenem nebo resekční artrodézu.
Proto odeslal pacienta na naši kliniku k scintigrafii skeletu. Byla provedena třífázová scintigrafie po podání ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). V první i druhé fázi scintigrafie byla zvýšená depozice radiofarmaka v mediální části pravého kolennního kloubu. Celotělové scintigramy (obr. 1) jsme provedli na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens. Je patrná difuzně mírně vyšší depozice radioaktivity zhruba v distálních 3 pravé stehenní kosti, v proximální polovině pravé kosti holenní. Navíc je výrazněji zvýšená depozice v pravém kolenním kloubu s maximem v mediálním kondylu pravé tibie. Drobné ložisko zvýšené depozice je i v mediálním kondylu levé tibie.

K verifikaci rozsahu zánětu jsme za týden po scintigrafii skeletu pacienta vyšetřili znovu. I..v. jsme aplikovali 700 MBq LeukoScanu /^99mTc znač. fragment protilátky proti granulocytům/ (LeukoScan, Immunomedics). Celotělovou scintigrafii jsme provedli za 5 a 24 hodin po podání. Pozorujeme difuzně mírně zvýšenou depozici v pravém koleni s ložiskem výrazného zvýšené v mediálním kondylu pravé tibie. Nález svědčí pro osteomyelitidu v této oblasti (obr. 2 a 3).

Během hospitalizace byla nasazena dlouhodobá antibiotická terapie. Stav se přes intenzivní konzervativní léčbu nelepšil, proto bylo přistoupeno po obou scintigrafických vyšetřeních k operačnímu řešení pravého kolena – resekční artrodéze a zevní fixaci. Operace se skládala z rozsáhlého debridementu do zdravých tkání a znovuzaložení zevního fixatéru. Pacient byl převeden na jiná antibiotika. Stav se postupně upravoval, hojení ran primární. Avšak 4 týdny po operaci došlo ke zhoršení stavu, k otoku proximální části pravého bérce a sekreci s elevací zánětlivých markerů. Antibiotika byla opětně změněna s rychlou úpravou stavu, s regresí otoku, sekrece a zánětlivých markerů.


Závěr

U pacienta byla zjištěna reaktivace chronické osteomyelitidy po předcházející extrakci TEP pravého kolena po septickém uvolnění a extrakci zevní fixace po artrodéze. 
Kombinace scintigrafie skeletu TechneScaenem HDP a a scintigrafie LeukoScanem pomohla ortopédovi rozhodnout o typu operace. Naštěstí prokázaná chronická osteomyelitida nebyla tak rozsáhlá, proto mohla být pravá dolní končetina zachráněna a nemuselo být přistoupeno k amputaci nad kolenem. 


Poděkování

Za spolupráci děkuji MUDr. René Boglevskému z ortopedického oddělení Městské nemocnice v Ostravě.

Pracoviště:

kontakt na autory:
otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT