Klinická kapitola

<< ZPĚT

Kolitida u pacienta s Hodgkinovou nemocí

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

Scintigrafie po podání ⁶⁷Ga-citrátu je užívána u nemocných k lokalizaci zánětlivých procesů, k nespecifickému zobrazení a lokalizaci tumorů. Použití galia k těmto účelům však klesá s větší dostupností pozitronové emisní tomografie.

Kazuistika:

35 letý pacient s touto anamnézou:
RA: babička po CMP, dědeček se léčil pro ca žaludku. Rodiče a sourozenci zdrávi.
OA: atopický ekzém, senná rýma, operace 0, stav po zlomenině klíční kosti vlevo a levého ramene. Alergie: trombocytopatie po NSAID – opakované krvácení z nosu po NSAID. Alkohol pije příležitostně, nekuřák.
NO: Podle CT plic V/04 nehomogenní kulovitý tumor v předním mediastinu velikosti 9,6x6,4x14 cm, zvětšené uzliny pre- a paratracheálně, paraesofageálně, paraaortálně oboustranně. VI/04 mediastinoskopie, obtížně odebraná biopsie z tu histologicky nevýtěžná. V/04 thorakoskopie s odběrem histologie – maligní lymfogranulom typu nodulární sklerozy s CD 30 pozitivitou, stadium IIA. Léčen chemoterapií BEACOPP 8x a radioterapií na oblast mediastina 30 Gy do III/05.
Podle PET vyšetření VI/05 jsou patrná ložiska v horním mediastinu vpravo a v horním a středním plicním poli vpravo, jsou suspektní z perzistence vitální nádorové tkáně. Nález ale také může svědčit pro poradiační pneumonitidu. Byl přeléčen antibiotiky. VIII/05 symptomatická léčba pro bolesti na hrudi, břicha, průjmy.

IX/05 bolesti na hrudi, febrilie, k vyloučení plicní embolizace byl pacoient odeslán ke kombinované perfuzní a ventilační scintigrafii plic:
Obě vyšetření byla provedena v poloze pacienta vsedě simultánně ve stejných projekcích po i.v. aplikaci 150 MBq ^99mTc MAA (pertechnetát sodný získan z generátoru Mo-Tc Ultratechnekow firmy Mallinckrodt Medical) a po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko (obr. 1). 
Jsou zcela normální perfuzní i ventilační scintigramy plic. Plicní embolizaci vylučujeme.

/ Obr. č. 1: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře /

X/05 odeslán na naše oddělení k vyloučení kostních ložiskových změn k provedení scintigrafie skeletu. Celotělové scintigramy (obr.2) jsme provedli po podání 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens. Nález je zcela fyziologický, neprokazujeme patologická kostní ložiska.

/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci/

Od konce října 2005 se pacient cítí velmi slabý, má febrilie až 38,3 °C, pocení, parestesie v oblasti aker prstů. Při chůzi zadýchávání a bušení srdce.
Při hospitalizaci provedena 4.11.2005 USG břicha: v pravém hypogastriu patrné dilatované cékum a přilehlý vzestupný tračník s obrazem patologické kokardy – výrazně ztluštělou stěnou na 12-15 mm. Hepatální flexura již takto dobře zobrazitelná není, na levostranném tračníku patol. nález nepřítomen. Volná tekutina v dutině břišní není patrná. Játra nezvětšená.
Závěr: obraz výrazné pravostranné kolitidy s dilatací pravostranného tračníku a výrazně ztluštělou stěnou.
Mikrobiologická vyšetření: moč: negativní, hemokultury: 1x E. Coli citlivá na CEF III.-IV. generace, chinolony, aminoglykosidy. Negativní 5x. Stolice kultivačně: Clostridium tertium a Clostridium perfringens. Stolice na klostridiový cytotoxin A: negativní. Virologie: anti varicela zoster, HS, CMV, EBV titry negativní. CMV DNA PCR: negativní.
Terapie: Clexane, Gentamicin, Cefotaxim, Cotrimoxazol, Vancomicin, Entizol, Clinimix, Multibionta, Mycomax, Maxoipine, Prednison a další léky. Průběh hospitalizace: Pacient léčený pro maligní Hodgkinův lymfom mediastina přijat pro febrilní neutropenii, zjištěna neutropenie IV. stupně, febrilie, aftosní stomatitida, léčen růstovými faktory, širokospektrými ATB a antimykotiky, parenterální výživou. V průběhu 48 hodin udává bolesti a vzedmutí břicha, průjmy, dle USG těžká pravostranná kolitida, ve stolici kultivačně dva kmeny klostridií.Po intenzivní terapii normalizace a stabilizace stavu. Uzavřeno jako pravostranná v.s. neutropenická kolitida s podílem klostridiové infekce. Diferenciálně diagnosticky nelze vyloučit první ataku IBD především Crohnovy choroby.

25.11.2005 byla na žádost ošetřujícího lékaře provedena k restagingu onemocnění (klinicky je pacient bez známek relapsu onemocnění maligního lymfogranulomu) celotělová scintigrafie po aplikaci gália. Po i.v. podání 200 MBq citronanu gallitého (⁶⁷Ga) (přípravku Gallium (Ga67) Citrate injection firmy Mallinckrodt Medical) byla provedena celotělová scintigrafie pomocí dvouhlavé tomografické scintilační kamery E.CAM firmy Siemens. Za 72 hodiny po aplikaci gália prokazujeme fyziologicky vyšší depozici radioaktivity difuzně v játrech, zcela nepatrně ve skeletu, lehce ve slezině, vyšší depozice radioindikátoru je ve vzestupném a příčném tračníku (obr.3).

/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie po aplikaci gálium citrátu v přední a zadní projekci
za 72 hodin po aplikaci/
 

Za 96 hodin tento nález v tlustém střevě přetrvává (obr.4), maximum depozice je v oblasti céka.

/ Obr. č. 4: Celotělová scintigrafie po aplikaci gálium citrátuv přední a zadní projekci
za 96 hodin po aplikaci/

 
Toto zvýšení depozice gália v oblasti céka je nejvýraznější za 102 hodin po aplikaci (obr.5) v důsledku toho, že ze zbývajících částí vzestupného a příčného tračníku již radioaktivita z větší části vymizela.

/ Obr. č. 5: Celotělová scintigrafie po aplikaci gálium citrátu v přední a zadní projekci
za 102 hodin po aplikaci/

Závěr:

U pacienta s Hodgkinovou nemocí prokazujeme při provedení celotělové galiové scintigrafie patologické ložisko v oblasti céka, které je podmíněno proběhlou pravostrannou kolitidou. Nelze sice zcela vyloučit relaps maligního lymfogranulomu, tomu však neodpovídá klinický stav a paraklinická vyšetření.

Poděkování
Za spolupráci děkuji MUDr. Milanu Matuškovi z Radioterapeutické kliniky FNsP v Ostravě-Porubě. 

Pracoviště:

kontakt na autora:
otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT