Klinická kapitola

<< ZPĚT

Spondylolýza - diagnostické možnosti, kazuistika

MUDr. Vladislava Martínková
oddělení nukleární medicíny 
Nemocnice Pelhřimov p.o.

Úvod

Spondylolýza je stres fractura nebo defekt interartikulární části obratlového oblouku. Je jednou z nejčastějších příčin bolestí zad u dospívajících /1/. Ve svém časném stadiu je špatně detekovatelná při RTG vyšetření. Scintigrafie skeletu včetně SPECT je senzitivní metoda, která může po správném zařazení do diagnostického schématu zásadně zlepšit diagnostiku spondylolýzy.

Spondylolýza-epidemilogie, klinický obraz, diagnostika, terapie 

Prevalence spondylolýzy v populaci je 5-6 %. U chlapců se vyskytuje 2-3 krát častěji než u dívek, dívky mají však častěji spondylolistézu /1/. U pacientů s oboustrannou spondylolýzou se může vyvinout spondylolistéza /4/. Nejčastěji je postiženo L5 (95 % /4/) , dále L4, L3 /1/. Patofyziologickým mechanismem vzniku je opakované mikrotrauma, vedoucí ke stresové fraktuře, případně defektu interartikulární části oblouku. Spondylolýza může vzniknou i sekundárně při jiném základním patologickém procesu v pars interarticularis - sekundární spondylolýza. Rizikovými faktory je spina bifida oculta a rodinná anamnéza spondylolýzy. Riziko spondylolýzy též zvyšují některé sportovní aktivity. Jsou to sporty s opakovanou hyperextenzí a extenzí s rotací např. gymnastika a s torzí proti odporu např. veslování. /schéma anatomie obratle se spondylolýzou uvedeno na obr.č.1/

Spondylolýza je většinou asymptomatická /4/. U symptomatických pacientů je bolest často jednostranná, ale může být i oboustranná a lokalizuje se v dolní části zad. Zhoršuje se s pohybovou sportovní aktivitou, zvláště extenzí a rotací a ustupuje v klidu /1/. 
Terapie je individuální, zpočátku vždy konzervativní - omezení sportovních aktivit do vymizení symptomů, fyzikální terapie, rehabilitační cvičení, NSA, někdy je doporučena podpěra zad. Kontrolní RTG vyšetření sledují eventuelní vznik a vývoj spondylolistézy. Při narůstajícím posunu obratlů - listéze a potížích ovlivňujících běžné denní aktivity přichází v úvahu operační řešení.

/ Obr. 1.: schéma anatomie obratle se spondylolýzou /

Kazuistika

Patnáctiletý pacient s bolestmi dolní části zad byl odeslán na naše oddělení k provedení scintigrafie skeletu. 
Z anamnézy: recidivující bolesti zad v oblasti dolní části zad, obtíže trvající 3 měsíce, zhoršeny po lyžařském výcviku, kde byla větší fyzická zátěž. Přijat k vyšetření a objasnění příčiny potíží na dětské oddělení.
Z provedených vyšetření: RTG snímek L, S páteře v AP a bočné projekci - porucha fyziologického zakřivění L páteře, strukturální změny neprokázány. /rtg snímek uveden na obr. č. 2/ 

/ Obr. 2.:  RTG snímek L, S páteře v AP a bočné projekci /

Popis nálezu: oploštění L páteře, meziobratlové štěrbiny jsou pravidelné, strukturální změny na skeletu L páteře neprokazuji.

Závěr: Porucha fyziologického zakřivení L páteře. 



Metodika

Scintigrafie skeletu:
Aplikace 750 MBq ^99mTc-oxidronátu - přípravek TechneScan HDP
Vyšetřujeme jednohlavou kamerou Sopha DSXi , kolimátorem LEUHR, peak 140 keV, energetické okno 20 %.
Při třífázovém vyšetření skeletu s těmito parametry: 
1) perfúze: matice 64 x 64, 120 snímků po 1 s
2) krevní pool: matice 128 x 128, snímek na 180 s
3) pozdní scany: matice 128 x 128, snímek na 360 s
SPECT s těmito parametry: matice 64 x 64, rotace 180 stupňů, počet projekcí 32, čas na projekci 40 s. Rekonstrukce SPECT obrazu byla provedena iteraktivní metodou OSEM počet iterací 2, subsetů 8.
U našeho pacienta jsme provedli třífázové vyšetření L, S páteře v PA projekci, pozdní scany celé páteře v PA projekci, SPECT Th, L páteře. /scintigrafické zobrazení - viz obr. č. 3 a 4/

Při scintigrafickém vyšetření skeletu vyšší kostní přestavbová aktivita v úrovni L4 okrajově oboustranně na planárním scanu, při SPECT vyšetření lokalizovaná do obratlového oblouku laterálně oboustranně - vysloveno podezření na spondylolýzu. Na následně provedeném CT přerušení oblouku L4 oboustranně, s minimálním posunem těla obratle L4 oproti L5 - 2 mm, tedy spondylolýza L4 s minimální spondylolistézou. 
Při doporučené terapii - vynechání sportovních aktivit a léčebném tělocviku pacient bez potíží, kontrolní RTG snímek bez progrese spondylolistézy.

/ Obr. 3 a 4.: scintigrafické zobrazení pomocí ^99mTc-HDP; statické scany, SPECT vyšetření /

Popis: normální obraz perfúze a krevního poolu. Statické scany: okrajově oboustranně vyšší akumulace Rf v úrovni L4. Při SPECT vyšetření lokalizovaná do obratlového oblouku L4 laterálně oboustranně.

Závěr: vyšší kostní přestavbová aktivita v obratlovém oblouku L4 laterálně oboustranně – v diff. dg zejména spondylolýza (výše uvedený scintigrafický nález může odpovídat obrazu spondylolýzy). Doporučuji CT.

Nález CT: viz obr. č. 5

/ Obr. 5.: CT zobrazení, šipky označují místo přerušení isthmu /

Popis: přerušení zadního oblouku oboustranně, páteřní kanál je přiměřeně široký. Je široký 1,8 cm. Jiné strukturální změny na skeletu L4 neprokazujeme. Tělo L4 je oproti tělu L5 jen minimálně posunuto ventrálně, asi o 2 mm.

Závěr: isthmická spondylolýza L4 s minimální spondylolistesou 2 mm ventrálně. 

Diskuse

U mladistvých s bolestmi zad je důležité objasnit příčiny bolestí včas. Jako první by měl být proveden planární RTG snímek L, S páteře v AP projekci. Laterální snímky (vyšší senzitivita) pomohou identifikovat spondylolistézu nebo lytické léze u pacientů se spondylolýzou. Šikmé snímky (vyšší specificita) umožní snadnější vizualizaci interartikulární části obratle. Naneštěstí léze na planárním snímku není diagnostická pro aktivní lézi - neodliší starší neaktivní lézi od nově vzniklé aktivní léze. Ve skutečnosti má mnoho asymptomatických lidí defekt této části obratlového oblouku na RTG snímku. Proto lékaři provádí v počáteční fázi vyšetřování pouze AP a laterální RTG snímky, s tím, že jsou k potvrzení diagnózy potřebné další testy prokazující metabolickou aktivitu skeletu páteře. Na většině pracovišť je dalším krokem scintigrafie skeletu. Kostní scan má nízkou specificitu, je však vysoce senzitivní pro detekci zvýšeného kostního metabolismu a včetně SPECT je pravděpodobně nejsenzitivnějším vyšetřením pro léze interartikulární části oblouku.

Obecné klinické postupy jsou shrnuty v tabulce č. 1:

/ Tabulka 1.: Souhrn klinických postupů /1/ - doplněno v textu /

RTG nález negativní, SPECT pozitivní 
U pacientů s podezřením na spondylolýzu a normálním RTG nálezem může pozitivní nález při SPECT vyšetření znamenat stres fracturu. Pro většinu kliniků je to dostatečná informace pro zahájení léčby. Congeni a spol. /12/ nicméně demonstrovali 15 % falešně pozitivních nálezů pro scintigrafické studie při srovnání s CT pro diagnózu spondylolýzy. Z těchto důvodů by mělo být před omezením pohybové aktivity a extenzivní rehabilitací provedeno CT na postiženou oblast. 

RTG nález negativní, SPECT negativní
U dospívajích s bolestmi dolní části zad, normálním RTG snímkem a negativní scintigrafií by měly být vyšetřeny další možné příčiny bolestí zad. Často je doporučena NMR pro vyšetření diskogenní příčiny či postižení měkkých tkání. CT by bylo pravděpodobně senzitivnější a specifičtější pro kostní patologii , ale scintigrafie v tomto případě ukazuje na mimokostní příčinu bolesti, proto je NMR vhodnější. 

RTG nález pozitivní, SPECT negativní
Pokud symptomy svědčí pro spondylolýzu a RTG nález je pozitivní, mnozí předpokládají, že scintigrafie není nutná k potvrzení diagnózy. SPECT je ale potřebné provést, protože pacienti s radiograficky prokázanou lézí mohou mít negativní scan ( 53-71 % /5,6/). Tito pacienti s bolestmi zad, pozitivním RTG a negativním SPECT vyšetřením potřebují další vyšetření pro objasnění příčiny bolestí - metodou volby je NMR. 

RTG nález pozitivní, SPECT pozitivní
Při pozitivním klinickém vyšetření, pozitivním RTG vyšetření a pozitivním SPECTU je diagnóza jistá a může být zahájena léčba. CT může pomoci zjistit stádium poškození či hojení a prognózu pro kompletní radiografické zhojení. 

U našeho pacienta byl dodržen diagnostický postup uvedený v tabulce č.1. Po negativním nálezu na RTG snímku L páteře v AP projekci a bočné projekci byla provedena scintigrafie skeletu s pozitivním nálezem a doplněno CT vyšetření - nálezy odpovídají prvnímu řádku tabulky s diagnózou aktivní spondylolýzy.

Limity, výhody a nevýhody jednotlivých metod /4/
RTG snímek L páteře i CT jsou limitovány neschopností detekovat stresovou fracturu v interartikulární oblasti, ta nemusí progredovat do kompletní fractury. Stresová reakce- fractura je patrná při vyšetření scintigrafie skeletu a NMR . Naopak průkaz defektu v interartikulární oblasti může být pro NMR obtížnější než pro CT, protože osteofyty v kombinaci se zvětšením objemu mohou někdy zakrýt přítomost defektu v sagitální rovině. Scintigrafie skeletu snadno prokáže akutní stresovou reakci, nicméně anatomické detaily jako defekt interartikulární oblasti nemohou být stanoveny pouze scintigrafií. Staré lýzy obvykle též nejsou zaznamenány.

Falešně pozitivní/negativní nálezy 
RTG: falešně pozitivní diagnóza spondylolýzy je stanovena zřídka. Jednou z možných příčin je střevní plyn nad interartikulární oblastí, který simuluje projasnění. Falešně negativní diagnóza je stanovena, pokud projasnění - defekt není patrný nebo pokud se jedná o stresovou reakci bez defektu. Defekt se též nezobrazí, pokud rovina defektu leží v blízkosti sagitální roviny. 
CT: falešně negativní nález při akutní stresové reakci.
NMR: falešně pozitivní nález se vyskytuje vyjímečně při aktivní spondylartróze s reaktivním edémem kostní dřeně v interartikulární oblasti - typicky by však měla mít artropatie jiný obraz - edém i mimo interartikulární oblast, ve více úrovních. Falešně negativní nález se může vyskytnout u spondylartrózy s osteofyty.
Scintigrafie skeletu: falešně pozitivní nálezy spondylolýzy zahrnují obecně spondylartrózu, infekci a tumory - osteoid osteom. U všech těchto stavů může být zvýšena aktivita v interartikulární oblasti podobně jako je tomu u spondylolýzy. U starších pacientů je na prvním místě degenerativní etilogie potíží, u mladistvých je nutno myslet na spondylolýzu. “Falešně negativní“ nález se objeví u staré, neaktivní spondylolýzy, v této situaci je v interartikulární oblasti normální aktivita.

Závěr

Scintigrafie skeletu včetně SPECT je užitečnou metodou při vyšetřování spondylolýzy. Jednak v jejím časném stádiu ve fázi stresové reakce, kdy je RTG nález negativní. Dále může v případě pozitivního nálezu na RTG rozlišit aktivní hojící se proces, pravděpodobně vyvolávající bolest a inaktivní zhojený proces nezodpovědný za bolesti zad.

Literatura

1/ Moeller J, Rifat S, Spondylolysis in Active Adolescents. The Physican and Sportsmedicine 2001; 29.
Dostupné z www: physsportsmed.com/issues/2001/12_01/moeller.htm 

2/ Ralston S, Weir M, Suspecting lumbar spondylolysis in adolescent low back pain. Clin Pediatr 1988; 37(5):287-93

3/ Logroscino et al., Spondylolysis and spondylolisthesis in the pediatric and adolescent population. Child Nerv Syst 2001; 17(11):644-55

4/ Weinberg E, Spondylolysis. Emedicine [on line]. Dostupné z www:emedicine.com/radio/topic650.htm

5/ Itoh K et al., Bone SPET of symptomatic lumbar spondylolysis. Nucl Med Commun 1996; 17(8):732-4

6/ Dutton J, Hughes S, Peters A, SPECT in the management of patients with back pain and spondylolysis. Clin Nucl Med 2000; 25(2):93-96

7/ Bellah R et al., Low-back pain in adolescent athletes: detection of stress injury in the pars interarticularis with SPECT. Radiology 1991; 180(2):509-12

8/ Maeseneer M et al., Evaluation of lower back pain with bone scintigraphy and SPECT. Radiographics 1999; 19(4):901-12

9/ Gelfand M, Radionuclide bone imaging in spondylolysis of the lumbar spine in children. Radiology 1981; 140(1):191-5

10/ Oever M, Merrick M, Scott J, Bone scintigraphy in symptomatic spondylolysis. Bone Joint Surg Br 1987; 69(3):453-6

11/ Kanstrup I, Bone scintigraphy in sports medicine: a review. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(6):322-30

12/ Congeni J, McCulloh J, Swanson K, Lumbar spondylolysis: a study of natural progression in athletes. Am J Sports Med 1997; 25(2):248-253 

13/ Neuwirth J: Kompendium diagnostického zobrazování. Praha,Triton 1998.835 

14/ Beznoska J et al.: Základy ortopedie, Praha, Triton 2001.175

Pracoviště:

<< ZPĚT