Klinická kapitola

<< ZPĚT

Septický stav se septickým uvolněním endoprotézy kolenního kloubu a abscesy

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod
Scintigrafie skeletu je vhodná k diagnostice komplikací u nemocných s kloubními endoprotézami. Techneciem značené protilátky proti granulocytům jsou užitečné k průkazu zánětlivých komplikací totálních endoprotéz, samozřejmě také k lokalizaci dalších zánětlivých ložisek v těle. 

Kazuistika
Na našem oddělení jsme vyšetřovali 81 letou pacientku. Před 4 roky (tedy v jejích 77 letech) jí byla provedena totální endoprotéza (cementovaná) levého kolenního kloubu. Pooperační průběh byl bez komplikací.
Poslední týden před vyšetřením u nás si pacientka stěžovala na bolesti levého kolena vyzařující do levého bérce, údajně bez teplot, začínající otok kolena a bérce. 
Na základě klinických potíží byla pacientka odeslána na naši kliniku se susp. uvolněním tibiální komponenty TEP nebo s blandním (lehký; lat. blandus = jemný, uhlazený) zánětem. Pacientka před vyšetřením chodí o holích, při ukládání na vyšetřovací lehátko je potřeba pomoci příbuzných a vyšetřujícího lékaře. Udává bolesti v koleni a bérci. Přijela k vyšetření z domova. 

Scintigrafie skeletu:
Celotělovou scintigrafii (obr.1) jsme provedli po i.v. podání 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens v přední a zadní projekci (doba střádání současně v přední a zadní projekci 740 sekund, nastřádáno 2125000 impulsů v přední projekci a 2107000 v zadní projekci). Doplnili jsme cílené statické scintigramy kolenních kloubů (obr.2), doba střádání obou projekcí současně 5 minut, nastřádáno 903000 impulsů v přední projekci a 772000 impulsů v zadní projekci. Pozorujeme dextrokonvexní skoliosu Th páteře, stav po TEP levého kolena a patologický nález v levém kolenním kloubu - ložiska zvýšené osteoblastické aktivity v oblasti proximální části tibiální komponenty TEP, s maximem při mediálním kondylu levé tibie. Méně výrazné zvýšení aktivity i při proximální části femorální komponenty. Závěr: buď se jedná o prosté uvolňování tibiální komponenty TEP (snad i komponenty femorální) nebo o její uvolnění septické.

/ Obr. č. 1: Celotělové scintigramy skeletu v přední a zadní projekci /

/ Obr. č. 2: Statické scintigramy kolenních kloubů v přední a zadní projekci /

Pacientku jsme ihned po tomto vyšetření vzhledem k jejím obtížím a objektivnímu nálezu na scintigramech skeletu odeslali k hospitalizaci na ortopedické oddělení a doporučili doplnit vyšetření zánětlivého procesu.
Za dva dny se pacientka dostavila na další vyšetření. Její stav se objektivně výrazně zhoršil, byla již nepohyblivá, s výrazně bolestivou levou dolní končetinou, která byla již téměř celá oteklá. 
Provedli jsme celotělové scintigramy (za 4 hod. po aplikaci) (obr. 3) po i.v. podání 700 MBq ^99mTc značených monoklonálních protilátek proti granulocytům (technecistan sodný získán z ⁹⁹Mo/^99mTc generátoru - přípravek UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens. Doba střádání celotělových scintigramů byla 21,5 minut (v obou projekcích současně), nastřádáno 3232000 impulsů v přední projekci a 3107000 impulsů v zadní projekci.

/ Obr. č. 3: Celotělové scintigramy 4 hod. po podání značených monoklonálních protilátek
proti granulocytům v přední a zadní projekci /

Na scintigramech za 4 hodiny po aplikaci radiofarmaka jsou patrná kontrastní ložiska zvýšené depozice radioaktivity v celém kloubním pouzdře levého kolenního kloubu. Od kloubního pouzdra se táhne pruh výrazně zvýšené aktivity v mediální části levého bérce (zhruba do středu bérce). Zvýšená aktivita je ve slezině. 
Nález svědčí pro zánět v popsaných lokalizacích, na bérci může jít o flebotrombózu. Pacientku jsme vzhledem k jejímu špatnému klinickému stavu a jednoznačnému patologickému scintigrafickému nálezu na levé dolní končetině již nezvali na další vyšetření za 24 hodin po aplikaci radioindikátoru. 

Na ortopedickém oddělení byla dalšími vyšetřeními tromboflebitida vyloučena. Do 24 hodin po vyšetření zánětlivého procesu na našem oddělení se u pacientky vyvinul septický šok s poruchou vědomí (somnolence až sopor).
Ortopéd uzavřel stav nemocné jako sepsi se septickým uvolněním TEP levého kolena, abscesy v měkkých tkáních levého bérce. 

Závěr
Kombinací scintigrafie skeletu a scintigrafie detekující zánětlivý proces pomocí značených monoklonálních protilátek proti granulocytům bylo u 81 leté nemocné zjištěno septické uvolnění totální endoprotézy kolenního kloubu se zánětem celého kolena, abscesy v měkkých tkáních bérce. Nakonec se rozvinul septický stav.

Poděkování
Za spolupráci děkuji lékařům Ortopedického oddělení Městské nemocnice v Ostravě.

Pracoviště:

kontakt na autora:
otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT