Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Kombinace scintigrafie skeletu a kostní dřeně v detekci metastatického postižení

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod
Uvedená kazuistika ukazuje záchyt rozsáhlého metastatického postižení skeletu využitím kombinace scintigrafie skeletu a scintigrafického zobrazení kostní dřeně.

Kazuistika
68 letý muž.
OA: hypertenze, ICHS chron, stp PTCA RIA/RD s implantací stentu 1/2003 pro AIM přední stěny, hyperlipoproteinemie, hyperurikemie, vředová choroba gastroduodena – žaludeční vřed 6/2005, erytrocyturie, pooperační plegie n.VII vpravo a lagoftalmus vpravo (vše po operaci ca gl. parotis), stp operaci katarakty a glaukomu vlevo. FA: Prestarium 4mg tbl 1-0-0, Atenolol 25mg tbl 1-0-0, Agen 10mg tbl 1-0-0, Hydrochlorothiazid 1-0-0, Betoptic oční gtt 2xd. PA: důchodce, dříve řidič z povolání.
NO: Pacient od 10/2006 sledoval bulku preaurikulárně vpravo, 23.1.2006 provedena konzervativní superficiální parotidektomie (KSPE) vpravo a selektivní bloková disekce - histol. dediferencovaný acinocelulární karcinom. Pooperačně paréza n. VII. vpravo s maximem v dolním větvení. Váhový úbytek 7 kg za 4 měsíce.

12.03.2007 ultrasonografie krku: na krku vpravo v oblasti trigonum caroticum kulovitý útvar vel. 13x10 mm komprimující v. jugularis, kraniálněji dvě hypoechogenní uzliny velikosti 13x8 a 13x10 mm. Kolem a. carotis communis patol. ložisko vel. 28x15 mm a kraniálněji ložisko vel. 25x17 mm, které nemá charakter uzliny. Pod rozsáhlou rezistencí v oblasti gl. parotis se zobrazuje paket kulovitých uzlin velikosti 40x15 mm. Ventrálně od rezistence se zobrazuje neostře ohraničená hypoechogenní uzlina velikosti 22x12 mm a dvě kulovitá anechogenní kulovitá ložiska o průměru 9 a 16 mm. V pravé bukální oblasti v místě rezistence je v hloubce 5 mm oválné ložisko velikosti 32x21 mm. Na levé straně krku pod úhlem mandibuly uzlina velikosti 13x4 mm.
Ultrasonografie jednoznačně svědčí pro metastatické postižení krčních uzlin. 
Tumor je makroskopicky značně velký, v zajizveném terénu, velikosti cca 7 cm. Preparace nervů je v tomto terénu iluzorní. Vzhledem k histologii (malá diferenciace, velká agresivita) je event. pokus o konzervativní přístup a zachování n.VII (pokud není přerušen) rovněž nejspíše iluzorní. Rozhodnuto proto pro radikální operaci.
12.3. 2007 pro lokální progresi nádoru a uzlinové metastázy v krčních uzlinách provedena totální radikální parotidektomie (TRPE) vpravo a radikální pravostranná bloková disekce (BND), exstirpace tumoru pravé tváře - tumor v největším rozměru 7 cm, pod zygomatickým obloukem je tumor velikosti 3 cm, metastáza, uvolnění žlázy. Tumor s maximem v dolním polu žlazy přecházející v paket uzlin pod úhlem mandibuly, během radikální blok.disekce obětovány i nervové plexy, včetně n.XI. Očním lékařem peroperačně vytvořena částečná tarzorafie pro lagoftalmus pravého oka. 
Z onkologického hlediska je resekce opravdu radikální. Protože však zjištěna velká metastáza v lícní krajině, drobné uzliny podél n. VII, další uzlina je oblasti submandibulární, je zřejmě agresivita tumoru velká.
Histologie:
1) tuk.tkáň ze supraklavikul.oblasti - metast. nediferencovaný ca vysokého stupně malignity. 2) gl. parotis s blokovou disekci - nedifer. ca převážne solidního vzhledu se známkami vyrazné proliferační aktivity, rozsáhle nekrotizující, nádorové pruhy se neostrou hranicí šíří i do přilehlého kolagenního vaziva, kde známky karcinomatozní lymfangiopatie. 3) tumor z tvářové krajiny - vlastní žlaza bez nádor. změn, v přilehlém nádor. uzlu v přilehlých měkkých tkáních – nediferencovaný karcinom vysokého stupně malignity.
Hodnoceno: ca gl. parotis l.dx T3N1MX, histol. nediferencovaný karcinom vysokého stupně malignity

Po chirurgické léčbě byl poslán pacient v dubnu 2007 na naši kliniku ke scintigrafii skeletu ke zjištění případných kostních metastáz základního onemocnění. Celotělové scintigramy (obr.1) jsme provedli po podání 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens.

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci /

Vyšetření jsme doplnili o tomografii (SPECT) hrudníku (obr.2).

/ Obr. č. 2: Tomografická scintigrafie (SPECT) skeletu hrudníku. Vpravo v horním řádku řezy transverzální, v prostřední řadě řezy sagitální, v dolní řadě řezy koronální /

Je patrno několik patologických ložisek vyšší depozice radioaktivity v obou ramenních kloubech, levé klíční kosti, distribuce radioaktivity v páteři a žebrech je výrazně nehomogenní. 

Další scintigrafie byla provedena za 11 dní po scintigrafii skeletu se zaměřením na kostní dřeň. 
Provedli jsme celotělové scintigramy (za 4 hod. po aplikaci) (obr. 3) po i.v. podání 700 MBq ^99mTc značených monoklonálních protilátek proti granulocytům (technecistan sodný získán z ⁹⁹Mo/^99mTc generátoru - přípravek UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens.

/ Obr. č. 3: Celotělové scintigramy 4 hod. po podání značených monoklonálních protilátek proti granulocytům v přední a zadní projekci /

Jsou patrné mnohočetné ložiskové defekty prakticky v celém skeletu, dále také ložiska zvýšené depozice radiofarmaka – téměř difuzní infiltrace kostní dřeně metastázami. 

Pacient poté léčen paliativní chemoterapií Carboplatinou. 

Závěr
Scintigrafie skeletu má hlavní význam pro prvotní průkaz kostních metastáz (především se zvýšenou osteoblastickou aktivitou, méně vhodný pro osteolytické léze), dále pro monitorování efektu léčby. 
U některých tumorů s přítomnými metastázami v kostech nemusí být scintigrafie skeletu buď vůbec pozitivní nebo může být nález nejednoznačný nebo nepříliš výrazný. Scintigrafie kostní dřeně v některých případech odhalí infiltraci kostní dřeně metastázami. Toto vyšetření má pak větší senzitivitu než scintigrafie skeletu. 
V uvedeném případě kostní scintigrafie nebyla zcela jednoznačná a scintigrafie kostní dřeně pomocí značených monoklonálních protilátek proti granulocytům odhalila velmi rozsáhlou infiltraci kostní dřeně metastázami dediferencovaného karcinomu příušní žlázy s vysokým stupněm malignity.

Pracoviště:

kontakt na autora:
otakar.kraft@fnspo.cz 

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz