Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Hypertrofická osteoartropatie u pacienta s malobuněčným plicním karcinomem

MUDr. Pavel Širůček
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Pacient s histologickou diagnózou malobuněčného plicního karcinomu s adenopatií v levém hilu měl dále v anamnéze ischemickou chorobu srdeční s dilatační kardiomyopatií, flutter síní po farmakologické verzi a hepatopatii. V rodinné anamnéze nebylo nádorové onemocnění přítomno. Pacient dříve pracoval v dělnické profesi. Alergologická anamnéza byla bez pozoruhodností. Pacient byl po dvou cyklech chemoterapie a aktuálně byl hospitalizován pro zhoršení námahové dušnosti a laboratorně zjištěnou závažnou neutropenii při současné afebrilitě. Rentgenologicky bylo zjištěno kulovité zastínění v oblasti hilu vlevo o velikosti 35 mm a infiltrativní zastření ve středním plicním poli. Po pěti dnech, při probíhající antibiotické léčbě, dochází k regresi infiltrativního zastření vlevo. 
V krevním obraze byla závažná leukopenie (1,5 G/l). Mikroskopicky byl krevní diferenciál v době přijetí následující: neutrofily: 0%, tyčky: 2%, lymfocyty: 83%, monocyty: 15%, eozinofily: 0%, bazofily: 0%. V červeném krevním obraze byla přítomna mikrocytární hypochromní anémie. V úvodu hospitalizace bylo CRP 135 mg/l, při atb. terapii dochází k pozvolnému poklesu na hodnotu 29 mg/l, iontogram a hladina glykémie byla v normě, taktéž hladina urey a kreatininu. Byla přítomna lehká elevace jaterních enzymů (ALT, AST) při normální hladině bilirubinu. V průběhu hospitalizace došlo k úpravě bílého krevního obrazu a byl zahájen třetí cyklus chemoterapie s redukovanými dávkami cytostatik. 

U tohoto pacienta byla indikována celotělová scintigrafie skeletu k vyloučení diseminace malobuněčného plicního karcinomu do skeletu z důvodu současně přítomného algického syndromu krční páteře. 
Po aplikaci 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) byla za 2 hodiny provedena celotělová scintigrafie skeletu na dvoudetektorové kameře E.CAM firmy Siemens. Výsledkem vyšetření byl nález zvýšené osteoblastické aktivity patrné symetricky s maximem v okolí kolenních, ramenních a loketních kloubů a nad talokrurálními klouby. Nález odpovídal paraneoplastické hypertrofické osteoartopatii při malobuněčném plicním karcinomu.

/Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie skeletu s nálezem paraneoplastické hypertrofické osteoartopatie patrné symetricky s maximem v okolí kolenních, ramenních a loketních kloubů a nad talokrurálními klouby. V pravé loketní jamce je patrné malé depo paravazálně aplikovaného radioindikátoru./

Diskuse:
Hypertrofická osteoartropatie (HOA) je syndrom, pro který je charakteristická nadměrná proliferace kůže a kostí na distálních částech končetin a paličkovatění prstů, periostitida tubulárních kostí. HOA se dělí na primární a sekundární. Primární hypertrofická osteoartropatie nemá základní příčinu, je většinou familiární, má chronický průběh a častěji postihuje muže. Sekundární hypertrofická osteoartropatie (syndrom Pierre – Marie - Bamberger) je spojena nejčastěji s onemocněním plic, méně frekventně s onemocněním srdce, jater nebo střevním onemocněním. Etiologie hypertrofické osteoartropatie není známa. Průvodním znakem je neoangiogeneze, edém a osteoblastická proliferace v distálních tubulárních kostech, které vedou k novým subperiostálním kostním formacím. Jedno z vysvětlení patologických změn zahrnuje produkci některých faktorů jako např. vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (Vascular Endothelial Growth Factor –VEGF). Tuto teorii podporuje fakt, že po resekci nádorů (např. plicních), které bývají spojovány s HOA koncentrace VEGF klesá, což bývá provázeno klinickým zlepšením. Periostitida může být asymptomatická nebo může způsobit závažné pálení a hlubokou bolest metakarpálních kloubů, zápěstí, loktů, kolen, kotníků. Rozsah pohybu postižených kloubů může být mírně snížen. V dospělosti 90% generalizovaných hypertrofických osteoartropatií je spojeno s nitrohrudní infekcí či neoplázií. Ve většině případů se nejdříve objeví onemocnění primární, následně HOA. Občas může být posloupnost projevů opačná. Nemalobuněčný plicní karcinom je nejčastější plicní tumor spojen s HOA. V dětství je generalizovaná HOA spojena s plicní infekcí, cystickou fibrózou, cyanotickou vrozenou srdeční vadou, osteosarkomem s plicní metastázou.
HOA spojená s periostální reakcí nejvíce patrnou na dlouhých kostech, lokalizovanou často v blízkosti kloubů a často symetricky, vede ke zvýšené akumulaci osteotropních radiofarmak, která je prokazatelná scintigraficky.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autora: 
e-mail: pavel.sirucek@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz