Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Zánět talokrurálního kloubu a zánětlivé ložisko v břiše

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MUDr. Radoslava Drozdková, MUDr. Martin Havel
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Kazuistika

45 letý muž trpí tři měsíce bolestmi levého talokrurálního kloubu (ATC), na rtg ortopedem konstatována susp.fraktura apexu vnitřního maleolu vlevo (bez traumatu), následně febrilie. Nasazen Cefzil na jeden týden. Poté přechodné zklidnění s následnou recidivou obtíží a s migrací bolestí do oblasti levého kolena, otokem a bolestmi pravého talokrurálního kloubu. Plánována operační revize levého ATC. Přetrvávají teploty až 38 ºC. Laboratorně CRP 46.
V klinickém nálezu dominuje otok a bolestivost pravého hlezna a nártu, levý nárt s odeznívajícím otokem, levé koleno s minimálním výpotkem.
Na RTG na obou hlezenních kloubech symetrický nález, rovněž vpravo je netypická konfigurace apexu mediálního maleolu. Na obou kolenech kalcifikace menisků, artróza, není redukce kloubních štěrbin.
Dle ortopeda se nejedná o dislokovanou frakturu apexu mediálního maleolu, jde o vrozenou anatomickou variantu. Není indikována operační terapie. Je nutné přeléčit infekční fokus, doporučena na 3 týdny širokospektrá antibiotika. Je předpoklad, že na potížích se podílí dnavá artropatie nebo jiná krystalová artropatie. 
V případě nelepšení i po přeléčení antibiotiky pátrat po ložisku infekce pomocí třífázové scintigrafie skeletu a při pozitivitě scintigrafie doplnit scintigrafii značenými protilátkami proti granulocytům.

Nemocný byl odeslán na naši kliniku ke scintigrafii skeletu. Na dvoudetektorové tomografické kameře Symbia S firmy Siemens byla provedena třífázová scintigrafie talokrurálních kloubů a celotělová scintigrafie skeletu po i. v. aplikaci 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) (obr.1-4). 

/ Obr. č. 1: Třífázová scintigrafie skeletu – 1. fáze perfuzní, scintigrafie talokrurálních kloubů, nohou a distální části obou bérců v přední projekci /




/ Obr. č. 2: Třífázová scintigrafie skeletu – 2. fáze tkáňová ( tzv. blood pool), scintigrafie talokrurálních kloubů,
nohou a distální části obou bérců v přední a zadní projekci /




/ Obr. č. 3: Třífázová scintigrafie skeletu – 3. pozdní kostní fáze. Statická scintigrafie skeletu talokrurálních kloubů, nohou a distální části bérců
2,5 hodiny po aplikaci radiofarmaka ^99mTc-oxidronátu v přední, zadní a obou bočních projekcích /




/ Obr. č. 4: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci /

V první, druhé i třetí fázi scintigrafie byla zvýšená depozice radiofarmaka v oblasti obou TC kloubů, více vpravo. Tento nález svědčí pro zvýšenou perfuzi a osteoblastickou aktivitu v oblasti obou talokrurálních kloubů, výrazněji vpravo.


K verifikaci přítomnosti zánětu jsme za dva dny po scintigrafii skeletu nemocného vyšetřili znovu. I. v. jsme aplikovali 700 MBq ^99mTc značených monoklonálních protilátek proti granulocytům. Celotělovou a cílenou statickou scintigrafii talokrurálních kloubů jsme provedli za 4 hodiny po podání tohoto radiofarmaka opět na dvouhlavé tomografické scintilační kameře Symbia S firmy Siemens (obr. 5, 6). Za 24 hod. jsme celotělové a statické scintigramy zopakovali (obr. 7, 8). Navíc jsme jak za 4, tak za 24 hod. provedli i tomografické scintigrafie břicha (obr. 9, 10). 

/ Obr. č. 5: Celotělová scintigrafie zánětu za 4 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek
proti granulocytům, projekce přední a zadní /





/ Obr. č. 6: Statická scintigrafie zánětu za 4 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek proti granulocytům,
projekce přední, zadní a obě boční- scintigrafie obou talokrurálních kloubů, nohou a distální části obou bérců /





/ Obr. č. 7: Celotělová scintigrafie zánětu za 24 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek
proti granulocytům, projekce přední a zadní /





/ Obr. č. 8: Statická scintigrafie zánětu za 24 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek
proti granulocytům, projekce přední a zadní- scintigrafie obou talokrurálních kloubů /





/ Obr. č. 9a, b: Tomografická scintigrafie (SPECT) břicha za 4 hod. po aplikaci
značených monoklonálních protilátek. Řezy transverzální, sagitální a koronální /





/ Obr. č. 10: Tomografická scintigrafie (SPECT) břicha za 24 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek.
V horním řádku řezy transverzální, v prostřední řadě řezy sagitální, v dolní řadě řezy koronální /

 
 
Závěr:
Pozorujeme zvýšenou depozici radioindikátoru v oblasti pravého talokrurálního kloubu (difuzně v celém kloubu s maximem patologické depozice radioindikátoru laterálně). V oblasti břicha patologický ložiskový nález v pravém epigastriu, kde se pod ventrálním okrajem jater při SPECT vyšetření břicha opakovaně zobrazilo patologické zánětlivé ložisko subhepatálně ventromediálně, nález se zvýraznil při vyšetření za 24 hodin (nemělo by se jednat o anatomickou abnormalitu jater). Vyšetřením potvrzujeme aktivní zánětlivý proces v oblasti pravého TC kloubu, dále patologický ložiskový nález v pravém epigastriu, kde je rozsáhlá ložisková depozice radiofarmaka. 

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autory: 
otakar.kraft@fnspo.cz, radoslava.drozdkova@fnspo.cz, havel.martin@gmail.com

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz