Klinická kapitola

<< ZPĚT

Kombinace scintigrafických vyšetření k potvrzení osteomyelitidy

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, MUDr. Martin Havel, RNDr. Vojtěch Ullmann
Klinika nukleární medicíny 
FN Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Úvod
Scintigrafie skeletu po aplikaci ^99mTc-oxidronátu se mimo jiné používá k průkazu osteomyelitidy. 
Vyšetření má vysokou senzitivitu, ale nižší specificitu. Specificitu lze zvýšit třífázovou scintigrafií.
Pro diagnostiku osteomyelitidy je možno doplnit vyšetření s ještě vyšší specificitou – značenými protilátkami proti granulocytům. V uvedené kazuistice byl nález na scintigrafii skeletu pozitivní, ale zánět jsme pomocí značených protilátek nepotvrdili.

Kazuistika
Jednadvacetiletý muž pracující jako pokrývač měl pracovní úraz - pád ze střechy z cca 12 metrů na nohy, poté na záda. Přijat přes urgentní příjem, kde diagnostikována kompresivní fraktura obratlového těla L4 Magerl A3, s postižením všech tří sloupců a s odlomením ventrální a dorsální hrany a s jejich propagací do páteřního kanálu o 12 mm. Dále kompresivní fraktura obratle L2 Magerl A3 též s postižením všech tří sloupců s prolomením dorsální hrany a propagací úlomku do páteřního kanálu o 6,2 mm. Dále fraktura obou patních kostí, fraktura metafýz distálního předloktí oboustranně. CT mozku a Cp bez patologie. Fraktury DKK i HKK šetřeny dlahou. Vzhledem k nestabilitě fraktur a fragmentů v dorsálním páteřním kanálu akutně provedena stabilisace páteře - dekomprese, repozice, stabilizace L1-L5 (OS sec. USS L1-L5) – pak na RTG páteře bez známek redislokace. Na toto navázalo ošetřerní otevřených zlomenin patních kostí - repositio clausa fr. calcanei l. utr, revisio lavage, necrectomia et sutura vulneris, drainage duplex, delig. gypsea. Následně korekční osteotomie distálního radia vpravo (Osteotomia radii distalis l.dx. et osteosynthesis sec LCP, deligatio gypsea). Pro pokračující sekreci z ran na obou patách později provedeny nekrektomie ran na obou patách s odstraněním sekvestrů oboustranně, vlevo stav hodnocen jako potraumatická osteomyelitida patní kosti. 

Rtg L páteře bezprostředně po neurochirurgickém zákroku na L páteři: stp. stabilizaci L páteře vnitřními fixátory v rozsahu L1 - L5 pro kompresivní tříštivou frakturu L2 a L4, postavení je v Ap projekcí dobré, v boční projekci tělo L4 výrazně sníženo, páteřní kanál je defigurovaný, v L2 etáži postavení na RTG snímku dobré.

Rtg LS páteře 9 měsíců po úraze a neurochirurgickém zákroku na L páteři: Stav po frakturách těl L2 a L4, po stabilizaci USS systémem, šrouby zavedeny do L1, L3 a L5, klícky implantovány v oblasti těla L4, dorzální hrana L2 lehce prominuje intraspinálně.

Rtg nohou 2,5 roku po úraze (obr.1) :
Stav po tříštivých frakturách patních kostí oboustranně, B úhel je vyrovnán, reparace patrné, lehké prořídnutí skeletu levé nohy, t.č. se ještě nejedná o skvrnité prořídnutí, kontury kortikalis ostré a hladké.

/ Obr. č. 1: RTG nohou v bočních a zadní projekci. /

Po zlomenině patních kostí konzervativní terapie, plantární dekubity z kostních apozic, zánětlivý proces vlevo zasahující až do subtalárního kloubu, susp. osteomyelitida patní kosti vlevo. 

Nemocný byl odeslán dva a tři čtvrtě roku po úraze traumatologem na naši kliniku ke scintigrafii skeletu k posouzení eventuálního zánětlivého procesu v oblastech obou patních kostí a subtalárních kloubů (před korekční operací vpravo). Na tomografické scintilační kameře Symbia T2 firmy Siemens byla provedena třífázová scintigrafie po i.v. aplikaci 800 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). V první (perfuzní) a druhé fázi scintigrafie („blood pool“) byla zvýšená depozice radiofarmaka pod oběma talokrurálními klouby, což svědčí pro zvýšenou perfuzi (prokrvení) v této lokalizaci (obr.2, 3). 

/ Obr. č. 2: Třífázová scintigrafie skeletu - 1. fáze perfuzní. Scintigrafie nohou a distálních částí bérců po aplikaci radiofarmaka ^99mTc-oxidronátu v boční projekci. /





/ Obr. č. 3: Třífázová scintigrafie skeletu - 2. fáze tkáňová (tzv. blood pool).
Statická scintigrafie nohou a distálních částí bérců po aplikaci radiofarmaka ^99mTc-oxidronátu v bočních projekcích. /

Statické pozdní scintigramy (pozdní kostní fáze) (obr. 4, 5) a celotělové pozdní scintigramy (obr. 6) jsme provedli na tomografické scintilační kameře Symbia T2 firmy Siemens. Opět je zvýšená depozice radiofarmaka - nyní je možno dobře lokalizovat - v oblasti articulatio talocalcanea oboustranně. Tedy současně se zvýšenou perfuzí je zvýšená osteoblastická aktivita. 

/ Obr. č. 4: Třífázová scintigrafie skeletu – 3. pozdní kostní fáze.
Statická scintigrafie nohou v přední, zadní a bočních projekcích 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka ^99mTc-oxidronátu /





/ Obr. č. 5: Třífázová scintigrafie skeletu nohou a distálních částí bérců – všechny tři fáze vyšetření /





/ Obr. č. 6: Třífázová scintigrafie skeletu – 3. pozdní kostní fáze.
Celotělová scintigrafie 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka ^99mTc-oxidronátu v přední a zadní projekci /

Po celotělové scintigrafii ještě následovala tomografická (SPECT) scintigrafie páteře (obr.7) 

/ Obr. č. 7: Tomografická scintigrafie (SPECT) L a dolní Th páteře.
V horním řádku řezy transverzální, v prostřední řadě řezy sagitální, v dolní řadě řezy koronální /

Popis scintigrafie skeletu:
V průběhu třífázové scintigrafie zaměřené na dolní končetiny pozorujeme v I. perfuzní fázi lehce zvýšenou depozici radioindikátoru v levé noze, ve II. tkáňové a III. skeletální fázi je zvýšená depozice v patních kostech a talech bilat., více vlevo s maximem v jejich skloubení. Na doplněných celotělových scintigramech pozorujeme dále zvýšenou akumulaci radiofarmaka v jednom z kaudálních žeber vlevo ventrálně. V oblasti L páteře je nehomogenní depozice radiofarmaka, na tomografických řezech je vyšší depozice v obratlovém oblouku L5 laterálně vpravo a defekty v distální bederní páteři.

Závěr: Nález třífázové scintigrafie skeletu nohou může svědčit pro zánětlivé postižení patních kostí a talů bilat., více vlevo s maximem v jejich skloubení - osteomyelitida je v této lokalitě možná. Nález v žebru vlevo ventrálně bude souviset s anamnestickou frakturou, obdobně nález v L páteři s traumatem a následnou operací s osteosyntézou.

K verifikaci přítomnosti zánětu jsme za měsíc po scintigrafii skeletu pacienta vyšetřili znovu. I.v. jsme aplikovali 800 MBq ^99mTc značených monoklonálních protilátek proti granulocytům. Celotělovou scintigrafii a statickou scintigrafii nohou a distálních částí obou bérců jsme provedli za 5 a 24 hodin po podání tohoto radiofarmaka na dvouhlavé tomografické scintilační kameře Symbia T2 firmy Siemens. V obou těchto časových sekvencích nepozorujeme zvýšenou depozici radioindikátoru v oblasti nohou. Nález nesvědčí pro osteomyelitidu (obr. 8, 9, 10, 11). 

/ Obr. č. 8: Celotělová scintigrafie zánětu za 5 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek
proti granulocytům, projekce přední a zadní /





/ Obr. č. 9: Statická scintigrafie zánětu za 5 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek proti granulocytům,
projekce přední, zadní a obě boční. Zaměřeno na obě nohy a kyčle. /





/ Obr. č. 10: Celotělová scintigrafie zánětu za 24 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek
proti granulocytům, projekce přední a zadní /





/ Obr. č. 11: Statická scintigrafie zánětu za 24 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek proti granulocytům,
projekce přední, zadní a obě boční – zaměřeno na obě nohy a distální části bérců /
 

Popis scintigrafického vyšetření zánětu:

Neprokazujeme žádné patologické ložisko zvýšené depozice radioaktivity, které by svědčilo pro přítomnost zánětlivého ložiska. Defekty depozice radioindikátoru v bederní páteři – nehomogenní distribuce radiofarmaka v obratlích L1-3 a úplné defekty v obratlích L4-5 – tento nález podmíněn předchozím neurochirurgickým zákrokem a aplikací kovového materiálu do L páteře. 

Závěr
U pacienta kombinací scintigrafie skeletu TechneScanem HDP a scintigrafie pomocí značených monoklonálních protilátek proti granulocytům nepotvrzujeme přítomnost chronické osteomyelitidy kostí patních a hlezenních.

  

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autory: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

havel.martin@gmail.com

vojtech.ullmann@fnspo.cz

<< ZPĚT