Klinická kapitola

<< ZPĚT

Třífázová scintigrafie skeletu u pacienta s omrzlinami

MUDr. Lenka Tylová
Oddělení nukleární medicíny
Masarykova městská nemocnice v Jilemnici

Kazuistika

Muž 33 let, „bezdomovec“, etylik, casus socialis.
OA: Anamnestické údaje od pacienta jsou nekompletní a nespolehlivé, vážněji nemocen nebyl, pozitivita na hepatitidu C.
NO: 27.1.2014 byl přijatý na traumatologické oddělení nemocnice v Liberci pro omrzliny rukou i nohou a popáleninu levé gluteální krajiny. Stav se komplikoval rozvíjející se sepsí.
Následný den byl pacient přeložen do naší spádové nemocnice s doporučením k nekrektomiím po demarkaci nekróz.
Na chirurgickém oddělení naší nemocnice byl léčen a postupně potlačen septický stav, probíhala celková i lokální léčba omrzlin, které byly především na nohách hodnoceny jako těžké.
Stran léčby byl pacient konzultován s MUDr. Jaroslavou Říhovou z Ústavu tělovýchovného lékařství v Praze, uznávanou odbornicí v problematice omrzlin. (Z jejích materiálů jsem převzala tabulku klasifikace omrzlin.)

/ Obr. č. 1: Omrzliny - klinický stav, pohled na nohy. /





/ Obr. č. 2: Omrzliny – klinický stav, pohled na levou ruku.  / 

Po stabilizaci celkového stavu pacienta chirurgové indikovali scintigrafii skeletu k posouzení viability tkání končetin. 
Vyšetření mělo přispět k rozhodování o léčebné strategii případně o rozsahu amputací.


Vyšetření jsme provedli 12.2., kontrolu pak 28.2.2014
Vždy byla realizována třífázová scintigrafie s ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) zaměřená na skelet nohou, v pozdní fázi byly doplněny projekce rukou a celotělová scintigrafie.
Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens. Cílené projekce rukou a nohou na digitalizované planární kameře NUCLINE Npac. 


Obrazy jsou z vyšetření ze 12.2., kontrolní nález po 16ti dnech je velmi podobný.

/ Obr. 3: Projekce nohou v perfúzní fázi s orientačně vyznačeným obrysem.
Perfúze tkání prstů, nártů a proximálních částí tarzů chybí. / 





/ Obr. 4: Projekce chodidel v kostní fázi s orientačně vyznačeným obrysem.
Absence akumulace radiofarmaka v prstech, v nártech, ve ventrálních částech tarzů a v dorzální partii levé paty. / 





/ Obr. 5: Boční projekce nohou v kostní fázi s orientačně vyznačeným obrysem.
Absence akumulace radiofarmaka v prstech, nártech, ve ventrálních částech tarzů a v dorzální partii levé paty.
Postižení odpovídá IV. stupni. / 





/ Obr. 6: Projekce rukou, skelet se zobrazuje kompletně, postižení odpovídá I. – II. stupni. / 





/ Obr. 7: Klasifikace omrzlin, scintigrafie je zařazena jako součást vyšetřovacího algorytmu. /
 

Hodnocení vyšetření z 12.2. 

Závěr:
St. p. omrznutí obou nohou s celkem symetrickým oboustranným postižením. 
Absence kostního metabolismu je zřejmá ve skeletu všech prstů, ve všech metatarzech a ve ventrálních partiích tarzů, vlevo také v dorzální části patní kosti. Současně tu chybí perfúze tkání a tyto struktury tedy nejsou viabilní.
Skelet rukou se zobrazuje kompletně, vlevo je přítomná difúzní hyperemie tkání ruky.

Postižení rukou odpovídá I. – II. stupni, nohou IV. stupni

Kontrolní vyšetření po 16ti dnech

Závěr se nemění:
Nález na nohách je velmi podobný jako při minulém vyšetření. Měkké i kostní tkáně všech prstů a nártů jsou neviabilní (chybí tu perfuze i metabolická aktivita kosti), podobně i ventrální partie tarzů a dorzální část levé patní kosti. V proximálních částech tarzů je kostní tkáň viabilní, její metabolická aktivita je místy intenzivnější, jinde slabá, hranice mezi “živou a neživou” tkání je na úrovni tarzů neostrá a nepravidelná.
Metabolismus kostních struktur celé levé ruky je zvýšený s akcentací v některých PIP a DIP kloubech, rozsáhlejší nekrotické postižení tu není, distální články prstů (především IV. a V.) spolehlivě neposoudím, protože při jejich “drápovitém” postavení jsou nepřehledné.

Postižení rukou odpovídá I. – II. stupni, nohou IV. stupni


Dne 13.3.2014 byla provedena oboustranná amputace na úrovni bérců. 
Omrzliny rukou byly léčeny konzervativně. 
Po zformování pahýlů, po jejich zhojení a základní rehabilitaci byl pacient přeložen do léčebny dlouhodobě nemocných. 
V naší nemocnici byl hospitalizovaný od 29.1. do 3.4. 2014. 
Jeho další osud neznáme.

Diskuse: 

Třífázové scintigrafické vyšetření skeletu u pacienta s omrzlinami rukou a nohou určilo rozsah postižení především z hlediska viability kostních struktur, bylo vodítkem  pro způsob léčby (konzervativní x chirurgická) a přispělo k rozhodnutí o rozsahu amputací dolních končetin.

Poděkování patří primáři chirurgického oddělení MMN Jilemnice MUDr. Jaroslavu Edlmanovi za ochotnou pomoc a poskytnutí písemné i obrazové dokumentace.