Klinická kapitola

<< ZPĚT

Přínos kostní scintigrafie a SPECT/low dose CT vyšetření pro určení stagingu zhoubného novotvaru měkkých tkání levé dolní končetiny

MUDr. Viera Rousková, Bc. Radim Zaňka
Oddělení nukleární medicíny 
Oblastní nemocnice Trutnov, a. s. 

Sarkomy měkkých tkání jsou maligní onemocnění vycházející z mezenchymálních buněk, které se za normálních okolností diferencují ve svalovou nebo tukovou tkáň, vazivo, kost nebo chrupavku.

Jde o celou skupinu zhoubných nádorů, které vznikají z pojivových tkání v nejrůznějších místech organismu a představují značně heterogenní skupinu onemocnění. Patology je popisováno více než sedmdesát různých histologických podtypů. Každý podtyp představuje specifickou chorobu, lišící se svým biologickým chováním a citlivostí na chemoterapii a radioterapii. Primární léčbou je léčba chirurgická. 

Incidence výskytu jsou 3–4 případy na 100 000 obyvatel za rok.


Kazuistika

46letý muž si zjistil původně nebolestivou, neúrazovou rezistenci na stehně levé dolní končetiny. Dosud se vážněji s ničím neléčil, v anamnéze pouze stav po fraktuře levého loketního kloubu a levého bérce. Léky pravidelně neužívá.

Odeslán na CT levého stehna, po kterém bylo vysloveno podezření na sarkom měkkých tkání.

Bylo doplněno RTG vyšetření plic, UZ břicha a CT hrudníku s normálním nálezem.

CT levého stehna vícefázově po aplikaci 100 ml Xenetixu 350 i.v. – RDG oddělení Oblastní nemocnice Trutnov

• Ložisko dorzomediální strany stehna o velikosti 13,9 cm v dlouhé ose, transverzálně velikost 7,3 × 7 cm, nepravidelného tvaru, naléhající na femur; kortikalis femuru je normální šíře, ohraničená jak zevně, tak navnitř, dřeňová dutina bez nápaditostí, bez periostální reakce.
• Špatně ohraničené ložisko zahrnuje m. adductor longus, vnitřní porci m. adductor magnus a v blízkosti kosti infiltruje i m. vastus medialis. Ložisko je již nativně nehomogenní, postkontrastně se sytí již v arteriální fázi. Sytící oblasti jsou nepravidelného tvaru, vybíhají v septa. Více solidních porcí je v dolní části leze. Leze má vnitřní nekrotické porce, rozsáhlejší zejména v horní části ložiska.
• Ložisko dosahuje povrch femorálního cévního svazku, chybí tukový proužek asi z půli obvodu cév.
• Větve a. femoralis post. probíhají zejména po obvodu ložiska, některé však zabíhají dovnitř ložiska a mají spíše neovaskulární charakter.
• V levém třísle nespecifické vícečetné, nezvětšené, ohraničené uzliny.

/ Obr. č. 1 a, b:  Vybrané CT rekonstrukce v koronárním a sagitálním řezu, venózní fáze. /

Scintigrafie skeletu

V rámci stagingu byl pacient odeslán na kostní scintigrafii. Celotělová třífázová scintigrafie skeletu byla provedena po i.v. aplikaci 840 MBq ^99mTc HDP včetně SPECT a lokalizačního „low-dose“ CT obou femurů na dvoudetektorové gamakameře Philips BrightView XCT.

/ Obr. č. 2:  Celotělové scintigramy v časné, perfúzní fázi. / 

/ Obr. č. 3:  Celotělové scintigramy v pozdní fázi (za 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka). / 

/ Obr. č. 4:  Fúze SPECT a lokalizačního CT. /

Za účelem lepšího posouzení tkání ve vztahu k scintigrafickému nálezu byla provedena přesná fúze SPECT obrazů lévé končetiny s CT provedeným na RDG oddělení.

/ Obr. č. 5:  Fúze SPECT a CT z RDG oddělení (venózní fáze) – kostní okno. /

/ Obr. č. 6:  Fúze SPECT a CT z RDG oddělení (venózní fáze) – měkké tkáně. /

Závěr 

Scintigraficky se zobrazuje ve všech třech fázích nehomogenní, jednoznačně patologický nález v měkkých tkáních levého stehna mediodorzálně velikosti přibližně 14 × 7 cm, se stopkatě nasedajícím prorůstáním do kortikalis levého femuru.

Scintigrafické vyšetření pomocí SPECT/CT projekcí odhalilo počínající postižení diafýzy levého femuru, které nebylo při primárním CT vyšetření prokázáno. 

Pod UZ kontrolou byla provedena biopsie z levého stehna a histologicky diagnostikován pleiomorfní rabdomyosarkom G3.

Pacient předán do péče Masarykova onkologického ústavu v Brně.