Klinická kapitola

<< ZPĚT

Difuzní uptake ^99mTc-HDP v játrech jako náhodný nález při kostní scintigrafii.

MUDr. Maroš Zozuľak
Oddělení nukleární medicíny
Masarykova městská nemocnice v Jilemnici

Kazuistika:

NO: 62-letá žena se základní diagnózou inoperabilního bilaterálního ovariálního tumoru (histologicky serózní karcinom) přijata na interní oddělení naší nemocnice pro febrilní stav nejasné etiologie, bolesti zad a pravého kolene.
Aktuálně onkologicky léčena Avastinem.

OA: tumor ovárií – serózní karcinom diagnostikovaný 4/2016, během roku 2016 prodělala 4 cykly
chemoterapie (karboplatina, 5-fluorouracil, mitoxantron, paclitaxel) – ukončena pro infekční 
a hematologické komplikace.
Letitý blíže neurčený intersticiální plicní proces na kortikoterapii, stp. kompresivní fraktuře Th12, hypertenze, astma bronchiale, thyreopatie. 

V laboratoři vstupně kromě známek zánětu (CRP 142 mg/l, leukocytóza, neutrofilie, zvýšená sedimentace)
a renální insuficience (kreatinin 150 umol/l), také výrazná elevace jaterních testů (ALT – 37,9 ukat/l,
AST – 80,1 ukat/l, GMT 2,74 ukat/l). Další den tj. v den vyšetření hodnoty jaterních testů stoupají 
(ALT - 46 ukat/l, AST - 121.6 ukat/l, LD - 130.4 ukat/l), konjugovaný bilirubin je mírně elevován – 
35 umol/l.

Zobrazovací metody:

CT břicha 7/2016 – Tumorózní expanze ovárií bilat., retroperitoneální, pánevní a mezenteriální lymfadenopatie, karcinomatóza peritonea, ascites, jinak bez patologických změn
Kontrolní CT 9/2016 – regrese tumorózního procesu, játra bez přesvědčivých ložiskových změn.
UZ břicha 12/2016 – steatóza jater, jinak bez patologie.

Na naše oddělení byla odeslána k scintigrafii skeletu pro kostní bolesti - k vyloučení metastáz
12.2016 jsme provedli kostní scintigrafii s ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens (viz níže - obr. č. 1).

Závěr z vyšetření:

Metabolicky aktivní patologii podezřelou z onkologického původu neprokazujeme.
Známky povšechných degenerativních změn nosného aparátu, nejvýraznějších v levém kyčelním kloubu 
a v pravém koleni.
Starší kompresivní fraktura obratle Th12.

Obrazu dominuje neobvyklá, intenzivní, difúzní hyperakumulace radiofarmaka v játrech.

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci.
Část levé nohy a lýtka je počítačově „odříznuta“ vzhledem k překrytí těchto struktur vysokou radioaktivitou v močovém katetru a sběrném sáčku. /

Další osud pacientky:

Pacientka byla přeléčena antibiotiky, zahájena terapie hepatoprotektivy, hodnoty jaterních testů klesly. Uzavřeno jako uroinfekt a jaterní selhání nejasné etiologie. 
Po cca třech měsících znovu přijata po uroinfekt a elevaci jaterních testů, předcházel cyklus chemoterapie, po přeléčení antibiotikami dimitována do ambulantní péče.
Pro komplikace (poruchy vědomí) byla ukončena biologická léčba Avastinem, nyní probíhá monoterapie karboplatinou, pacientka je v relativně dobrém stavu, podobné potíže se již neobjevily.

Diskuze:

Scintigrafie skeletu je vyšetření primárně indikované k posouzení kostních abnormalit, osteotropní radiofarmaka se ale můžou neobvykle při různých patologických stavech hromadit také v jiné tkání než v kostní. Např. jde o akumulaci v prsní žláze, pleuře, slezině, plicích, perikardu, tepnách. O akumulaci v myokardu pojednávají kazuistiky SKE-70, SKE-39, SKE-52, KAR-24. 

U naší pacientky došlo k abnormálnímu záchytu radiofarmaka v játrech. V nich dochází podle literatury nejčastěji k fokální hyperakumulaci, nejčastěji v jaterních metastázách. V našem případě ale šlo o difúzní vychytávání, které je vzácné a může mít různé příčiny: