Klinická kapitola

<< ZPĚT

Osteomyelitida patní kosti

MUDr. Pavel Širůček, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika:

12letý pacient se dostavil na dětské oddělení pro akutně vzniklou bolestivost levé paty. Z důvodu hyperpyrexie a nutnosti analgetizace byl hospitalizován. Bolesti vznikly spontánně, bez předchozího úrazu či sportovního přetížení. Cílený rentgenový snímek patních kostí vyloučil trauma, sedimentace byla elevována na hodnotu 50/min, CRP se pohybovalo mezi 40-80 mg/l, hemokultury byly negativní již při zavedené antibiotické terapii Amoksiklavem s Klindamycinem. Pacient byl odeslán k vyšetření na nukleární medicínu 10. den svých potíží. Po aplikaci ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) byla provedena třífázová scintigrafie, SPECT/CT nohou a celotělová scintigrafie skeletu na hybridní dvoudetektorové gamakameře SPECT/CT Siemens Symbia. V průběhu třífázové scintigrafie jsme pozorovali zvýšenou depozici radioindikátoru v dorzální části levé patní kosti v 1. perfuzní i 2. tkáňové fázi, ve 3. skeletální fázi byl nález podobný, v low dose CT obraze byla setřelá kostní struktura v dorsální části calcanea s naznačeným hypodezním okrskem. (viz obr. 1, 3, 4). Na doplněných celotělových scintigramech jsme pozorovali v ostatních lokalitách fyziologickou akumulaci radiofarmaka včetně epifýz dlouhých kostí (viz obr. 2).
Závěr scintigrafického vyšetření byl zvýšená vaskularizace i osteoblastická aktivita v dorsální části levé patní kosti podporuje suspicium na osteomyelitidu.

/ Obr.č. 1: Třífázová scintigrafie skeletu se zvýšenou depozicí radioindikátoru v 1. perfuzní, ve 2. tkáňové i 3. skeletální fázi v dorsální části patní kosti vlevo. /






/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci s nálezem mírně zvýšené akumulace radiofarmaka v dorsální části patní kosti vlevo. / 






/ Obr. č. 3: SPECT/low dose CT s nálezem zvýšené akumulace radiofarmaka v dorsální části patní kosti vlevo. / 






/ Obr.č. 4: MIP SPECT/low dose CT s nálezem zvýšené akumulace radiofarmaka v dorsální části patní kosti vlevo. /

Diskuze:
Akutní osteomyelitida je hnisavý proces v kosti způsobený pyogenním mikroorganismem. Dělení je dle délky trvání zánětu na akutní, subakutní a chronickou, dle způsobu vzniku na hematogenní, přímým přestupem z jiného infekčního ložiska, získanou v souvislosti s traumatem či operací. Hematogenní osteomelitida je častější u malých dětí, ostatní se vyskytují u pacientů starších. 
Osteomyelitida nejčastěji postihuje distální femur a proximální tibii, další častou lokalizací bývá proximální femur a distální metafýzy radia a humeru. Etiologicky se často na vzniku osteomyelitidy podílí Staphylococcus aureus včetně MRSA, Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes a další.
Postižená oblast je teplejší, oteklá a palpačně citlivá. Bolest postižené kosti je často provokována i minimálním pohybem. Febrilie, hyperpyrexie s třesavkou, zvracením a dehydratací jsou projevem septického stavu. 
Laboratorně bývá patrná elevace FW, CRP event. prokalcitoninu, v KO je přítomná leukocytóza s posunem doleva. Hemokultura často odhalí původce osteomyelitidy. Sonograficky je zachytitelné v úvodu onemocnění prosáknutí měkkých tkání, později subperiostální absces. Nepravidelnosti ve struktuře kosti na skiagramech se projevují za 7-12 dní od počátku příznaků osteomylitidy, později je možné pozorovat osteolýzu, periostální změny. Třífázová scintigrafie je u rozvinuté osteomyelitidy pozitivní ve fázi vaskulární, tkáňové i kostní. MRI časně prokazuje otok dřeně a subperiostální absces. Pokud se vytvoří subperiostální absces přístupný k punkci, aspirát kultivujeme ke zjištění infekčního agens, dle citlivosti upravuje antibiotickou terapii. Antibiotika podáváme 4-8 týdnů a v dostatečné dávce, v úvodu onemocnění intravenózně. Ideální je před nasazením odebrat hemokulturu event. aspirát z kosti. Pokud prokážeme Staphylococcus aureus, nasazujeme oxacilin nebo klindamycin, u MRSA nebo penicilin rezistentního pneumokoka – vankomycin, u malých dětí používáme kombinaci s cefalosporiny 2. a 3. generace. Chirurgická terapie spočívá v odstranění cizích těles a nekrotické tkáně, pokud bylo příčinou vzniku trauma. K další terapii patří analgetizace, imobilizace končetiny, po stabilizaci rehabilitační léčba.  

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
a Lékařská fakulta Ostravské univerzity

kontakt na autora:
pavel.sirucek@fno.cz

<< ZPĚT