Klinická kapitola

<< ZPĚT

WB SPECT/CT skeletu jako game changer při onkologickém stagingu?

MUDr. Daniela Šimánková
oddělení nukleární medicíny
Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace

Souhrn: 
Evoluce v zobrazení skeletu pomocí metod konvenční nukleární medicíny pokračuje v podobě celotělového SPECT/CT. Hlavní výhodou, zejména oproti tradičnímu celotělovému 2D scanu, je vysoká senzitivita i specificita k detekci osteoblastických i osteolytických lézí vlivem zvýšení kontrastu lézí (6-8x) na SPECT obrazu a získání jasného morfologického korelátu z CT obrazu. Ve srovnání s planárními celotělovými skeny jsou tak jasně detekována metastatická ložiska, která jsou v planárním skenu nevýrazná nebo nejsou patrná vůbec a zároveň je snížen počet neurčitých nebo falešně pozitivních lézí.   

Kazuistika:
Předkládáme případ 59 letého pacienta vyšetřovaného pro staging histologicky verifikovaného málo diferencovaného karcinomu plic v segmentu S6 vpravo. V úvodním CT stagingu  (z 13.9. 2022) nebylo prokázáno jasné metastatického postižení skeletu. Byla nicméně konstatována jistá nehomogenita ve struktuře hrudní páteře („…. Zachycený skelet bez přesvědčivých ložiskových změn charakteru MTS procesu. …….... Skelet hrudní páteře je však lehce nehomogenní, k jednoznačnému vyloučení případných MTS ložisek mohu doporučit scintigrafické vyšetření skeletu. ….“). Po 37 dnech bylo scintigrafické vyšetření skeletu provedeno. 

Metodika:
Na vyšetřovacím lůžku bylo aplikováno 750 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) v i.v. bolusu do kanyly v HK. 

Na tříhlavém hybridním přístroji SPECT/CT Anyscan TRIO s kolimátory HRHS (high resolution, high senzitivity), rozměry detektoru 545 x 410 mm, bylo provedeno perfuzní 2 D vyšetření a SPECT vyšetření krevního poolu s akvizičními parametry:    kontinuální SPECT po cirkulární dráze se všemi 3 hlavami, 360 stupňový scan trval celkově 200 sekund. S odstupem 2 hodin provedeno celotělové 2D-planární vyšetření skeletu s posunem stolu 40 cm za minutu, následovaného celotělovým SPECT a poté indikovaným  CT vyšetřením v rozsahu torsa. Parametry SPECT: kontinuální cirkulární dráha s využitím všech tří hlav, 360 stupňová akvizice provedena za  400 sekund na 1 FOV,  použito 5 FOV s mírným překryvem. Parametry LDCT: 120kV, proud 100 mA, pitch faktor 1,5, doba otáčky 0,67s, 16 vrstev po 2,5mm.

Zpracování obrazu proběhlo v prostředí Interview s programovým vybavením Terra tomo (Mediso), které zlepšuje obrazová data několika způsoby – z nichž nejvýznamnější je korekce atenuace a korekce odražených fotonů. Definitivní diagnostika proběhla v programu Interview Fusion. 


Nález:
Po negativním nálezu na  prvních dvou fázích studie (vyjma pozitivního krevního poolu nad levým hemithoraxem se známým tumorem plic) byl na planárním scanu skelet zobrazen jen s nevýraznými nehomogenitami v distribuci RF (obr. 1). Na WB SPECT ale nacházíme zvýšenou akumulaci RF v nesčetných ložiscích v celém axiálním skeletu od krční páteře až po proximální konce obou femurů (obr. 2) nejčastěji s morfologickým korelátem jemné nehomogenní sklerotizace na LDCT (obr. 3). V plicním okénku v CT obraze, vedle patrného tumorózního procesu v segmentu S6 a atelektázy části dolního laloku, dominovala zejména v levém plicním křídle řada okrsků zastření mléčného skla (obr.4). 

/ Obr.1.: Whole body 40 v přední a zadní projekci ve dvou intenzitách. Jsou patrné jen nehomogenity v distribuci RF bez zobrazení výrazného jednoznačného metastatického ložiska. /





/ Obr.2.: Zleva zobrazeny na transverzálních řezech pod sebou CT, SPECT, fúze SPECT/CT, dále v MIP projekci fúze obrazů SPECT a CT a celotělový SPECT.
Zobrazen nesčetný počet metastatických ložisek v celém axiálním skeletu od krční páteře až po proximální konce obou femurů. / 





/ Obr.3.: Na low dose CT pánve obraz jemných sklerotizací v obou acetabulech, stydkých kostech i proximálním konci levého femuru. / 





/ Obr.4.:Na low dose CT hrudníku v plicním okně tumorózní proces v S6, atelektáza části dolního laloku vpravo, a nově oproti vstupnímu CT řada okrsků zastření mléčného skla. /

Závěr:
Vyšetřením bylo interpretováno stran kostního stagingu jako nález nesčetných metastatických ložisek ve skeletu trupu a proximálních koncích končetin. Vedlejším, ale novým nálezem na LDCT plic byl, při tumoru pravé plíce, i obraz zánětlivého postižení plic - výrazně v levém plicním křídle, kde až obraz atypické pneumonie.

Diskuze: Celotělové 3D - SPECT/CT vyšetření se oproti planárnímu vyšetření ukazuje jako velmi silný nástroj v detekci metastatického postižení skeletu díky vysoké senzitivitě vyšetření, která je dána několikanásobným nárůstem kontrastu lézí ve SPECT obraze. Původní nevýhody z horšího prostorového rozlišení SPECT jsou na novějších přístrojích částečně eliminovány použitím specializovaného softwaru (v našem případě Terra Tomo firmy Mediso). Získání morfologického korelátu z CT obrazu zlepšuje i specificitu nálezu na vysoké hodnoty (viz lit.)  a to i v případě námi demonstrovaného relativně chudého morfologického nálezu. 
3D koncept SPECT/CT s využitím nových přístrojů i pokročilého softwaru se tak jeví jako zásadní změna metodiky scintigrafie skeletu s významným dopadem na využívání scintigrafie pro účely stagingu nádorů s vyšší pravděpodobností diseminace do skeletu. Podstatná výhoda alternativního využití PET s NaF pro kostní staging není již v této době zřejmá.