Klinická kapitola

<< ZPĚT

WB SPECT-CT jako game changer ve skeletálním stagingu

MUDr. Daniela Šimánková
oddělení nukleární medicíny
Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace

Souhrn:
Evoluce v zobrazení skeletu pomocí metod konvenční nukleární medicíny pokračuje  v  podobě celotělového SPECT/CT. Hlavní výhodou, zejména oproti tradičnímu celotělovému 2D scanu, je vysoká senzitivita i specificita k detekci osteoblastických i osteolytických lézí vlivem zvýšení kontrastu lézí  (6-8x) na SPECT obrazu a získání jasného morfologického korelátu z CT obrazu, zejména případného podílu osteolýzy ale také v identifikaci degenerativních či potraumatických změn. Ve srovnání s planárními celotělovými skeny jsou tak jasně detekována metastatická ložiska, která jsou v planárním skenu nevýrazná nebo nejsou patrná vůbec a zároveň je snížen počet neurčitých nebo falešně pozitivních lézí.   

Kazuistika:
Předkládám případ 46-leté pacientky vyšetřované pro staging invazivního lobulárního karcinomu prsu se známými metastázami do jater. V úvodním CT stagingu (z 29.9. 2022) nebylo prokázáno jasné metastatické postižení skeletu ( ,,...Zachycený skelet se zvýrazněnou bederní lordózou, se Scheuermanskou stigmatizací, avšak bez přesvědčivých ložiskových změn charakteru MTS procesu.“). 

Metodika:
Na vyšetřovacím lůžku bylo aplikováno 750 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) v i.v. bolusu do kanyly v HK. 
Na tříhlavém hybridním přístroji SPECT/CT Anyscan TRIO s kolimátory HRHS (high resolution, high senzitivity), rozměry detektoru 545 x 410 mm, bylo provedeno perfúzní 2 D vyšetření a SPECT vyšetření krevního poolu s akvizičními parametry:  kontinuální SPECT po cirkulární dráze se všemi 3 hlavami, 360 stupňový scan trval celkově 200 sekund. S odstupem 2 hodin provedeno celotělové 2D-planární vyšetření skeletu s posunem stolu 40 cm za minutu, následovaného celotělovým SPECT a poté indikovaným CT vyšetřením v rozsahu torsa. Parametry SPECT: kontinuální cirkulární dráha s využitím všech tří hlav, 360 stupňová akvizice provedena za  400 sekund na 1 FOV,  použito 5 FOV s mírným překryvem. Parametry LDCT: 120kV, proud 100 mA, pitch faktor 1,5, doba otáčky 0,67s, 16 vrstev po 2,5mm.

Zpracování obrazu proběhlo v prostředí Interview s programovým vybavením Terra tomo (Mediso), které zlepšuje obrazová data několika způsoby – z nichž nejvýznamnější je korekce atenuace a korekce odražených fotonů. Definitivní diagnostika proběhla v programu Interview Fusion. 


Nález:
Po negativním nálezu na prvních dvou fázích studie (vyjma pozitivního krevního poolu v měkkých tkáních pravého prsu se známým tumorem prsu) byl na planárním scanu skelet zobrazen jen s nevýraznými nehomogenitami v distribuci RF (obr. 1). 
Na WB SPECT ale nacházíme zvýšenou akumulaci RF fokálně v glenoidu pravé lopatky s korelátem převážně osteolytické léze, obdobné léze patrné i v hlavičce 10.žebra vlevo, v obratlovém těle L1 vpravo, v transverzálním výběžku C4 vlevo a výrazně i v pars lateralis sakra vlevo (obr. 2) nejčastěji s morfologickým korelátem jemné nehomogenní sklerotizace na LDCT (obr. 3), (obr.4).

/ Obr.1.: Planární whole body v přední a zadní projekci ve dvou intenzitách. Zobrazeny jen nevýrazné nehomogenity v distribuci radiofarmaka. /





/ Obr.2.: Zleva zobrazeny na transverzálních řezech pod sebou CT, SPECT, fúze SPECT/CT, dále v MIP projekci fúze obrazů SPECT a CT a celotělový SPECT.
Zaměřené na glenoid pravé lopatky, kde je patrná osteolytická léze s fokusem vysoké akumulace RF na okraji léze. / 





/ Obr.3.: Detail osteolytické léze v glenoidu pravé lopatky na low dose. / 





/ Obr.4.: Zleva zobrazeny na transverzálních řezech pod sebou CT, SPECT, fúze SPECT/CT, dále v MIP projekci fúze obrazů SPECT a CT a celotělový SPECT.
Zaměření na hlavičku 10. žebra,kde je patrná osteolytická léze s fokusem vysoké akumulace RF. /





/ Obr.5.: Detail osteolytické léze v hlavičce 10. žebra na low dose CT. /

Závěr:
Nález odpovídá mnohočetnému metastatickému postižení skeletu zejména lebky a trupu převážně smíšeného charakteru, v některých lézích ale s výraznou osteolytickou složkou. 

Diskuze: Osteolytické léze obvykle nebyly na pouze scintigrafickém obraze zobrazovány a senzitivita scintigrafie byla v případech pacientů pouze s osteolytickými lézemi nízká. Zavedení hybridních přístrojů SPECT s kvalitním CT do klinické praxe přineslo možnost paralelního hodnocení scintigraficky pozitivních lézí i osteolytických lézí patrných pouze na CT. Předpokladem dostatečné senzitivity hybridní scintigrafie je provedení SPECT/CT alespoň v rozsahu trupu. To znamená provedení alespoň 2 SPECT/CT - u dvouhlavých SPECT/CT přístrojů jde o zdvojnásobení vyšetřovacího času k cca 1 h. Využití nových systémů, mezi něž patří i tříhlavé systémy SPECT/CT, umožňují zkrácení vyšetřovacího času minimálně o třetinu a zároveň tak i mnohem větší rozsah hybridního zobrazení.