Klinická kapitola

<< ZPĚT

Uvolnění TEP L kyčelního kloubu na 3D SPECT/CT

MUDr. Daniela Šimánková
oddělení nukleární medicíny
Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace

Kazuistika

Úvod:
Uvolnění TEP je závažnou komplikací kloubních náhrad. MR i CT v diagnostice obvykle selhávají kvůli metalickým artefaktům v získaných obrazech. Vhodnou metodou je třífázový metabolický SPECT pro přesnou lokalizaci doplněn CT vyšetřením. SPECT je založen na emisní, nikoliv transmisní tomografii a není ovlivněn změnami magnetizace v okolí kloubu. Pro septické uvolnění TEP obvykle svědčí zvýšený krevní pool v těsném okolí TEP a zvýšená metabolická aktivita kosti na pozdním scanu, ideálně v typické lokalizaci u apexu dříku či v těsném okolí acetabulární komponenty. U aseptického uvolnění není zánětlivá komponenta, patrná na blood poolu, tolik vyjádřena jako u infektu TEP. 
Samotné aseptické i infekční uvolnění může být navíc doprovázeno dalšími procesy zánětlivého či degenerativního původu. Předpokladem kvalitní diagnostiky je ale posouzení vývoje metabolické aktivity na SPECT/CT v čase, přičemž až 3 roky může přetrvávat reparační pooperační aktivita s klesající tendencí. 

Indikace: 
82-letá pacientka s TEP L kyčelního kloubu (implantace 2009) vyšetřována pro 2 roky trvající bolest levého kyčle vystřelující do LDK. 

Metodika:
S přepočtem na 70kg hmotnosti aplikováno i.v. 750 MBq ^99mTc-TechneScanu - HDP. 
Na tříhlavém hybridním přístroji SPECT/CT Anyscan TRIO s kolimátory HRHS (high resolution, high senzitivity), rozměry detektoru 545 x 410 mm, bylo provedeno perfuzní 2 D vyšetření a SPECT krevního poolu – parametry kontinuální SPECT po cirkulární (kruhové) dráze se všemi 3 hlavami, délka scanu celkově 200 sekund. S odstupem 2 hodin provedeno celotělové 2 D-planární vyšetření skeletu s posunem stolu 40 cm za minutu následovaného celotělovým SPECT a indikovaným CT vyšetřením v rozsahu bederní páteře a kyčlí. Parametry SPECT jsou kontinuální cirkulární dráha s využitím všech tří hlav, 360 stupňů celý systém 400 sekund na 1 FOV, obvykle použito 5 FOV s mírným překryvem. Parametry LDCT: 120kV, proud 100 mA, pitch faktor 1,5, doba otáčky 0,67s, 16 vrstev po 2,5mm.

Zpracování obrazu proběhlo v prostředí Interview s programovým vybavením Terra tomo, které zlepšuje obrazová data několika způsoby – z nichž nejvýznamnější je korekce atenuace a korekce odražených fotonů. Definitivní diagnostika proběhla v programu Interview Fusion.

Nález:
Krevní pool zvýšený v blízkosti velkého trochanteru levého femuru (obr.1a, 1b).
Na pozdním scanu nacházíme zvýšenou akumulaci radiofarmaka ve velkém trochanteru vlevo a u apexu femorální komponenty TEP vlevo s korelátem lehkého projasnění na low dose CT (obr. 2, 3).
Dále vyšší akumulace radiofarmaka v obou pubických kostech s korelátem degenerativních změn na low dose CT v okolí symfýzy oboustranně - cysty, sklerotizace, drobné osteofyty.

/ Obr.1a: SPECT blood pool v koronárním, axiální a sagitálním řezu - krevní pool zvýšen v blízkosti velkého trochanteru femuru vlevo. /





/ Obr.1b: SPECT/CT blood poolu v koronárním řezu - krevní pool zvýšen v blízkosti velkého trochanteru femuru vlevo (šipka). / 





/ Obr.2.: Planární whole body v přední a zadní projekci v pozdní fázi ve dvou intenzitách. Zvýšená akumulace radiofarmaka u apexu femorálního dříku endoprotézy vlevo. / 





/ Obr.3.: Fúze SPECT/CT –MIP v pozdní fázi: zvýšená akumulace radiofarmaka u apexu dříku femorální komponenty endoprotézy (šipka) a v oblasti velkého trochanteru levého femuru. /

Závěr: 
Přestavbové změny u apexu dříku TEP kyčelního kloubu (šipka) odpovídají uvolnění femorální komponenty TEP vlevo. 
Pozitivní krevní pool a zvýšená kostní metabolická aktivita v místě úponu svalů na velkém trochanteru vlevo odpovídá jejich iritační entezopatii. 
Dalšími nálezy jsou i degenerativní změny L páteře, obou SI skloubení (které se na klinických obtížích mohou také podílet). Pokročilá coxartróza vpravo.

Diskuze: 
V diagnostice uvolnění TEP je optimální využití scintigrafie skeletu ve více časových bodech k posouzení dynamiky metabolických změn. Klinické obtíže nejsou vždy způsobeny pouze uvolněním TEP, příčinou mohou být i degenerativní změny, případně entezopatie nebo jde o multifaktoriální příčinu potíží. Při typickém nálezu na SPECT/CT je diagnóza spolu s klinickými obtížemi pacienta jasná. V tomto případě se jednalo vcelku o typický scintigraficky nález aseptického uvolnění, což potvrdil i operační nález, vedlejším nálezem byla pak entezopatie úponů svalů na velkém trochanteru. 

Správná diagnostika uvolnění totální endoprotézy a správné určení, zda se jedná o aseptické anebo infekční uvolnění TEP mají zásadní význam pro management terapie. V případě prostého mechanického uvolnění TEP lze provést tzv. jednodobou reimplantaci TEP, čili v rámci jednoho operačního výkonu výměna “staré” endoprotézy za “novou.” V případě septického uvolnění je nutné postupovat cestou dvoudobé reimplantace TEP, to znamená odstranění totální endoprotézy, její náhrada antibiotickým SPACER-em a dlouhodobá ATB terapie. Dále pak s odstupem 3-6 měsíců, po potvrzení vyléčení infekce můžeme v druhé době odstranit ATB SPACER a implantovat “novou” kloubní náhradu.