Klinická kapitola

<< ZPĚT

Úspěšná léčba DVT 

MUDr. Ing. Milan Šimánek
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Pelhřimov

Prezentován obvyklý postup při terapii a sledování pacienta s DVT a PE.

Anamnéza pacienta: 
základní osobní údaje (věk, pohlaví), důležité údaje RA, OA … 
RA: Otec + v 81 na opakovaný iktus, matka + v 67 na ca pankreatu.
OA: V dětství záškrt, meningitida. 1991 infarkt myokardu, 1992 PTCA. Od r. 1991 hypertenze. 10 let exkuřák, ICHDK 
Nynější obtíže: v nočních hodinách 2.11. náhle výrazný otok LDK dosahující těsně nad koleno, do rána lehce zlepšen, bolest v lýtku při došlapu, výraznější dušnost neguje, námahově dušný je dlouhodobě. Bolesti na hrudi nekonstantní. 5.11. se dostavuje na interní vyšetření. 

Objektivně při přijetí: TK 160/80, TF 70. AS prav., dýchání čisté, sklípkové. LDK - tuhý otok do poloviny bérce, palpačně citlivé lýtko, Homans negat. Pulsace do periferie.

Výsledky vybraných vyšetření:
FW 29/34, KO: Leu 4,3, ery 3,8, Hgb 124, Hct 0,384, Tr 132
Z ostatních laboratorních testů významnější Chol 6,9, LDL 4,81, HDL 1,3, KM 482 
RTG 6.11. amputace levého hilu, zastření parakardiálně vlevo svědčí pro plicní embolii vlevo.
EKG 6.11. horizontální poloha, AV blok I 


Izotopová flebografie a perfúzní scintigrafie plic (5.11.2001)

metodika viz kasuistika KAR-18:  Recidivující paraneoplastická DVT a úskalí terapie.




/Obr. č.1: Izotopová flebografie - horní série snímků s kompresí povrchového systému, dolní série snímků bez komprese/

Popis:
S kompresí bérce: RF proudí v distálních dvou třetinách bérce v povrchovém žilním systému, pod kolenem přechází do nerovného průběhu v. poplitea. V. poplitea a distální čtvrtina v. femoralis se zobrazuje velmi slabě, patrný tok Rf v tenkých kolaterálách. Od poloviny stehna Rf již volně proudí v hlubokém žilním systému až do pánve.
Bez komprese: Rf proudí pouze povrchovým žilním systémem LDK.

Závěr: v.s. úplný uzávěr hlubokého žilního systému v distálních dvou třetinách bérce LDK a neúplný v zákolenní a v distální části v. femoralis 
s rozvojem kolaterál. Kraniálně je hluboký žilní systém volně průchodný.

Perfúzní scintigrafie plic (5.11.2001)




/Obr. č.2: Perfúzní scintigrafie plic/

Popis:
Levé křídlo: střední nehomogenity v distribuci Rf difúzně 
Pravé křídlo: velmi hrubé nehomogenity v distribuci RF. Podstatné snížení akumulace Rf v horním laloku, lokalizací odpovídající segmentu anterius a apicale. Další výrazněji snížená akumulace Rf laterobazálně, nehomogenity i posterobazálně.

Závěr: výrazněji snížená perfuze ve třech relativně ohraničených segmentech pravého plicního křídla a nerovnoměrná perfuze obou plicních křídel. Nález může odpovídat obrazu embolizace do pravé větve plicnice ne zcela čerstvého data.

Další průběh: pacient po zavedení léčby warfarinem po předchozím podávání LWMH předán do ambulantního sledování a kontrolu INR. Cílové INR 2.0-3.5. Pacient po nasazení léčby warfarinem již bez potíží. 
Pacient byl sledován v antikoagulační ambulanci, dávky warfarinu upravovány podle hodnot INR. 91% zjištěných hodnot INR bylo v terapeutickém rozmezí, jediné výraznější zvýšení bylo v důsledku dyspepsie. Vzhledem k idiopatickému charakteru trombózy, klinicky výraznému vstupnímu nálezu a nepřítomnosti rizikových faktorů krvácivých komplikací byla léčba warfarinem prodloužena oproti standardním 6 měsícům na 1 rok. Následně provedené kontrolní vyšetření prokázalo zlepšení původně patologického nálezu. Po vysazení warfarinu byla vzhledem k anamnéze ICHS a ICHDK zahájena dlouhodobá léčba Anopyrinem 100 mg denně. 

Kontrolní vyšetření : 
Izotopová flebografie a perfúzní scintigrafie plic (31.10.2002)

/Obr. č.3: Izotopová flebografie - horní série snímků s kompresí povrchového systému, dolní série snímků bez komprese/

Popis:
S kompresí : RF volně proudí v hlubokém žilním systému od bérce až do pánve.
Bez komprese : Rf volně proudí v povrchovém žilním systému v. saph.m. .

Závěr: Volně průchodný hluboký žilní systém celé LDK.

/Obr. č.4: Perfúzní scintigrafie plic/

Popis:
Levé křídlo : lehké nehomogenity v distribuci Rf
Pravé křídlo : střední nehomogenity v distribuci Rf

Závěr: stp. embolizaci do pravé větve plicnice. Vpravo dnes pouze středně nerovnoměrná perfuze.
Zlepšení oproti 11-01.

Průběh:
U pacienta s akutním otokem LDK prokázána flebotromboza hlubokého žilního systému a embolizace do plicnice, po terapii warfarinem dochází k výraznému zlepšení průchodnosti hlubokých žil LDK i perfuze plic. Pacient v dalším sledování bez potíží, warfarin vysazen po předepsané době.

Diskuse:  
V tomto případě sloužila izotopová flebografie k prvotní instrumentální diagnostice flebotrombozy a následně provedená perfúzní scintigrafie plic i k diagnostice plicní embolizace. Další sledování umožnilo hodnocení efektu úspěšné terapie. Základní principy terapeutického přístupu jsou uvedeny výše.
Přínos izotopové flebografie: vedle duplexní sonografie žil jde o jednoduchou rutinní diagnostickou metodu použitelnou hlavně při klinicky významném nálezu nebo abnormálním nálezu na sono žil k ověření rozsahu postižení hlubokého žilního systému. Další výhodou je možnost dlouhodobého sledování a vizuálního porovnávání vývoje nálezu spolu s paralelním sledováním perfúze plic. 

Pracoviště:

Okresní nemocnice Pelhřimov
Oddělení nukleární medicíny
MUDr. Ing. Milan Šimánek
Slovanského bratrství 710 
393 38 Pelhřimov

kontakt na autora : 
tel. 565 355 2491-6
e-mail: msimanek@hospital-pe.cz

Spolupracující klinik:
MUDr. Petr Kessler 
primář Oddělení hematologie a transfuzologie ON Pelhřimov

<< ZPĚT