Klinická kapitola

<< ZPĚT

Pooperační hluboká žilní trombóza a plicní embolie

MUDr. Ing. Milan Šimánek
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Pelhřimov

žena, 63 let 
RA bezvýznamná,
OA: hypertenze, operace umbilikální hernie před 10 lety, menopauza ve 40 letech
Z FA: pouze enap 
Nynější obtíže: Na chirurgické oddělení přijata pro 3 dny trvající dyspepsii, zjištěn hydrops žlučníku, provedena cholecystektomie (15.1.2002) 
a následná hernioplastika rozsáhlé multilokulární kýly. Pooperační průběh bez komplikací, miniheparinizace 3x5000j 4 dny, 2x5000j s.c., 
od sedmého dne vysazen. Od pátého dne intermitentně febrilie. Osmý den náhlý vznik otoku LDK a silných bolestí. 

Objektivně: TK 115/60, TF 90, lokálně LDK: otok celé končetiny, na lýtku i stehně + 6 cm, pulsace hmatná, DK mramorovaná. Pohyby možné, ale bolestivé. 

Indikována izotopová flebografie a perfúzní scintigrafie plic


Izotopová flebografie a perfúzní scintigrafie plic 23.1.2002

metodika viz kasuistika KAR-18:  Recidivující paraneoplastická DVT a úskalí terapie.

/Obr. č.1: Izotopová flebografie - horní série snímků s kompresí povrchového systému, dolní série snímků bez komprese/

Popis: 
S kompresí: RF proudí hlubokým žilním systémem bérce až do inquiny, kde pozorujeme stop v obvyklém průběhu a zobrazení bohaté sítě kolaterál. Do v. cava inf. se RF dostává převážně cestou pravostranné iliacké vény. Na bérci zobrazen povrchový žilní systém.
Bez komprese: RF proudí převážně povrchovým žilním systémem v. saph.m. až do inquiny, další průběh je shodný jako při přiložených turniketech.

Závěr: uzávěr hlubokého žilního systému LDK v úrovni inquiny, těsně nad soutokem v. femoralis a v. saph.m. Rozvoj bohaté sítě kolaterál v pánvi. Insuficientní perforátory na bérci.

/Obr. č.2: Perfúzní scintigrafie plic/

Popis:
Levé křídlo: difúzně hrubé nehomogenity v distribuci RF. Výraznější snížení akumulace RF v části anteriorního segmentu.
Pravé křídlo: difúzně hrubé nehomogenity v distribuci RF. Výraznější snížení akumulace RF až její defekt v superiorním a části apikálního segmentu.

Závěr: Defekt perfúze v jednom segmentu a dvou subsegmentech plic - nález odpovídá obrazu embolizace do obou větví plicnice menšího rozsahu.

Další průběh: Nasazen LWHM a warfarin, po dosažení cílového INR a kontrolních vyšetřeních ( i CT viz dále ) pac. předána do ambulantní péče.
CT dolní duté žíly 11.2.02
flebotromboza povrchové i společné femorální žíly vlevo, která přechází na zevní i společnou a částečně také vnitřní iliackou žílu až těsně 
pod začátek dolní duté žíly, těsně nad úroveň bifurkace i částečná trombóza levé poloviny dolní duté žíly v délce asi 2-3 cm.

Další průběh: Po ročním sledování indikovány kontrolní vyšetření . 

Kontrolní vyšetření: 
Izotopová flebografie a perfúzní scintigrafie plic (28.2.2003)




/Obr. č.3: Izotopová flebografie - horní série snímků s kompresí povrchového systému, dolní série snímků bez komprese/

Popis: 
S kompresí: RF proudí volně v hlubokém žilním systému bérce do zákolenní a dále do poloviny stehna. Tam pozorujeme stop v dalším toku ve v. femoralis a RF přechází jednak do v. saph.m. a jednak do kolaterály laterálně od v. femoralis. V pánvi pozorujeme dominantní tok RF rozvinutým systémem kolaterál na pravou stranu. Levostranná v. iliaca neprůchodná , v levé polovině pánve tok jen nevýraznými kolaterálami do v. cava inf.
Bez komprese: RF proudí převážně cestou v. saph.m. až do inquiny, v pánvi průběh obdobný jako při kompresi.

Závěr: uzávěr hlubokého žilního systému LDK od prox. poloviny v. femoralis až do pánve, s rozvinutým kolaterálním oběhem. V pánvi dominují kontralaterální kolaterály. Insuficientní perforátory na bérci. Oproti 1-02 došlo ke zhoršení nálezu na v. femoralis (odpovídá CT z 11.2.2002 pozn. aut.), v pánvi se kolaterální oběh rozvinul a tok v něm je volný.


Perfúzní scintigrafie plic (11.2.2002) - shodný nález i 28.2.2003 




/Obr. č.4: Perfúzní scintigrafie plic/

Popis: 
Levé křídlo: difúzně zcela lehké nehomogenity v distribuci RF.
Pravé křídlo: difúzně zcela lehké nehomogenity v distribuci RF.

Závěr: stav po embolizaci do obou větví plicnice. Oproti vyšetření z 1-02 podstatné zlepšení minule popisovaných defektů perfuze - téměř normalizace nálezu.

Celkový průběh:
Pooperační stav pacientky po cholecystektomii byl komplikován ileofemorokavální flebotrombózou a nevelkou embolizací do obou větví plicnice. 
Po nastavení adekvátní terapie warfarinem v rozmezí INR 2,0 až 3,5 pacientka předána do sledování hematologické ambulanci. Již po 14 dnech 
od TEN nacházíme úpravu perfuze plic, uzávěr hlubokého žilního systému. LDK je patrný i po roce adekvátní antikoagulační terapie. 

Diskuse: 
TEN je významnou komplikací pooperačních stavů , zejména po operacích v dutině břišní, po operacích pro maligní nádory a především po velkých kostních operacích (TEP kyčelního a kolenního kloubu). K snížení rizika TEN je v pooperačním období podávána miniheparinizace. Tato je prováděna buď standardním heparinem nebo některým z nízkomolekulárních heparinů. Postup se liší podle rizika TEN od použití pouze fyzikálních prostředků (bandáže DK, časná mobilizace) přes krátkodobé podávání nefrakcionovaného heparinu až po protrahovanou profylaxi nízkomolekulárním heparinem, která je indikována po TEP kyčelního kloubu a po rozsáhlé abdominální operaci pro maligní nádor.
U pacientky byl průběh onemocnění neobvyklý velkým rozsahem flebotrombózy, zasahující až do dolní duté žíly, špatnou reperfúzí v žilním systému a naproti tomu dobrou reperfúzí plicního řečiště. Uvažujeme o možné lokální příčině flebotrombózy (anomálie žilního řečiště), kterou však t.č. nelze prokázat pro výrazné sekundární změny.

Přínos izotopové flebografie:
 V tomto případě sloužila izotopová flebografie k prvotní instrumentální diagnostice vysoké flebotrombozy a následně provedená perfúzní scintigrafie plic i k diagnostice plicní embolizace. Další sledování umožnilo posoudit efekt léčby na reperfuzi plic a poměry v hlubokém žilním řečišti postiženého uzávěrem.

Pracoviště:

Okresní nemocnice Pelhřimov
Oddělení nukleární medicíny
MUDr. Ing. Milan Šimánek
Slovanského bratrství 710 
393 38 Pelhřimov

kontakt na autora : 
tel. 565 355 2491-6
e-mail: msimanek@hospital-pe.cz

Spolupracující klinik:
MUDr. Petr Kessler 
primář Oddělení hematologie a transfuzologie ON Pelhřimov

<< ZPĚT