Klinická kapitola

<< ZPĚT

Metastatický neuroendokrinní tumor

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny 
FN Ostrava-Poruba
Katedra zobrazovacích metod Lékařské fakulty Ostravské univerzity 

Kazuistika:

NO: U 66letého muže bylo při vyšetření CT a MR zjištěno osteolytické ložisko v dorzální části obratle L4 s minimální prominencí do páteřního kanálu, bez komprese nervových struktur. 

Pro tento nález na skeletu byl pacient odeslán ke scintigrafii skeletu. Celotělové scintigramy (obr.1) jsme provedli po podání 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na tomografické scintilační kameře Symbia S firmy Siemens. 

/ Obr.č.1: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci. /

Závěr: stav po TEP levé kyčle, drobná ložiska zvýšené osteoblastické aktiivty v krční, hrudní a bederní páteři (včetně levé části L4), v laterální části pravého acetabula, pravém nártu. Nález svědčí pro degenerativní změny, není průkazný pro metastatické postižení skeletu.

Zopakováno vyšetření MR, při kterém je rozsah postižení obratle L4 větší ve srovnání s předchozím vyšetření, prohloubilo se konvexní vyklenutí zadní hrany a její propagace do páteřního kanálu do 5 mm, došlo ke krátkému porušení kontinuity horní krycí destičky obratlového těla L4.

Ultrasonografie břicha: v obou jaterních lalocích je několik (nejméně šest) kulovitých hypo-anechogenních ložisek různé velikosti, největší 32 mm. Povrch jater je hladký. Závěr: vícečetné ložiskové postižení jater v.s. meta charakteru, terén steatotických jater.

Kolonoskopie: divertikulosa sigmoidea s deformací lumen sigmatu, dva polypy sigmatu a rekta sneseny.

Punkční biopsie jaterního ložiska – histologické vyšetření: drobné punkční válečky tvořeny jaterní tkání a nádorovou tkání, jejíž buňky drobného vzhledu exprimují TTF-1 a CD56. Nádor je negativní v průkazu CD45LCA, AE1/3, S100, CK7, CK20. V jaterní tkáni jsou známky velkokapénkové steatósy hepatocytů. Jde o metastatický neuroendokrinní karcinom, jehož primární lokalizaci nelze jednoznačně určit. 

Otevřená biopsie ložiska v těle obratle L4 – histologické vyšetření: ostrůvky převážně kulatých nádorových buněk s kulatými až oválnými jádry, nádor vytváří převážně solidní ložiska a svou architekturou připomíná karcinoid. Bylo provedeno imunohistochemické vyšetření, kde prokázána jednoznačná pozitivita chromograninu a synaptophysinu, dále je pozitivní S100 protein a velmi ojediněle i GFAP. Jedná se o neuroendokrinní tumor, v této lokalizaci může jít o paragangliom – WHO grade I.

Rtg plic: nález v normě, bez ložiskových změn. 

Vzhledem ke zjištění metastických ložisek neuroendokrinního nádoru v játrech a obratli L4 a nezjištěnému primárního nádoru nemocný odeslán onkoložkou s dg generalizovaný metastatický neuroendokrinní tumor NET grade 2, s proliferační aktivitou Ki – 67 k vyšetření Octreoscanem. 

Scintigrafie Octreoscanem 
Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT břicha s částí pánve a hrudníku za 4 hod. (obr. 2), a 24 hod. (obr. 3, 4, 5) po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical).

/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci (vlevo) a fúze obrazů SPECT a CT (vpravo) – vyšetření břicha.
Vpravo nahoře zaměřeno na aktivitu ve střevech, vpravo dole zaměřeno na aktivitu na zádech.
Vpravo vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radioindikátoru. / 






/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci – 2x s různou modulací obrazů. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru. / 






/ Obr.č.4: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření hrudníku a části břicha. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT. Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární.
Zaměřeno na ložisko v levém plicním hilu. /






/ Obr. č. 5: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření části hrudníku a břicha. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT. Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární. Zaměřeno na játra. / 

Popis vyšetření:

Dochází k fyziologické depozici radioaktivity v játrech, ve slezině, v obou ledvinách, močovém měchýři, tlustém střevě. Dále je za 4 i 24 hod. patrné i patologické ložisko zvýšené depozice radioindikátoru v levé plíci (v levém plicním hilu), tomu odpovídá jasně patrné ložisko na CT. V játrech ani bederní páteři nejsou patologická ložisko patrná. 
Závěr: solitární patologické ložisko se zvýšenou depozicí radioaktivity v levém plicním hilu (tomu odpovídá i ložisko na CT). Nález svědčí pro přítomnost tkáně se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů v této lokalizaci. V játrech ani bederní páteři nejsou žádná patologická ložiska. 

Závěr:

U 66letého muže byly zjištěny metastázy neuroendokrinního tumoru v játrech a obratli L4 s primárním tumorem neznámé lokalizace. Vyšetřením pomocí Octreoscanu neprokazujeme žádná patologická ložiska v játrech a páteři, jediné ložisko se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů jsme zjistili v levém plicním hilu. Nejspíše se jedná o primární nádor. Důvod, proč nedošlo k zobrazení metastáz, je nejasný.