Klinická kapitola

<< ZPĚT

Autonomní adenom štítné žlázy –
diagnostika a efekt léčby radiojodem

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

Uvádíme případ 68leté nemocné s autonomním adenomem štítné žlázy s hormonální hyperprodukcí, který byl odstraněn léčbou radiojodem.

Kazuistika:

V květnu 1999 k nám byla odeslána 68letá žena, která byla vyšetřována pro asi dva měsíce trvající kardiální potíže. Pro tyto obtíže občas užívala Nitroglycerin. Subjektivně si stěžovala na nervozitu, občasné palpitace a stenokardie, třes rukou, zvýšené pocení. Preferovala chlad. Za poslední rok zhubla o 5 kg při normální chuti k jídlu. Stolice byla pravidelná, normální konzistence. Tyreostatika neužívala. Objektivně byla zjištěna levostranná nodozní struma. Stanovili jsme hormonální hladiny v séru. Hladina volného tyroxinu byla 25,7 pmol/l (normální rozmezí 11,7-24), hladina trijodtyroninu 3,06 nmol/l (norm. rozmezí 1,2-2,8), hladina tyreotropinu suprimovaná pod 0,01 mU/l (fyziolog. hranice 0,38-4,7).

Scintigrafické zobrazení

Provedli jsme scintigrafii štítné žlázy za 15 minut po i.v. podání 120 MBq ^99mTc-technecistanu sodného (⁹⁹Mo/^99mTc-generátor UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical).

Vlastní scintigrafické vyšetření jsme zhotovili na scintilační kameře Pho/Gamma LFOV firmy Nuclear Chicago v přední projekci za použití pinhole kolimárotu. Bylo nastřádáno 100000 impulzů (viz obr.1).

Na scintigramu je vlevo v místě hmatného uzlu oválný kontrastně akumulující okrsek depozice radioaktivity s oblastí hypoaktivity. Pravý lalok je malý, zobrazen jen stínovitě, s nehomogenní distribucí radiofarmaka.

Při sonografickém vyšetření měla štítné žláza výrazně nehomogenní distribuci echogenity. Levý lalok měl objem 41 cm³, cysticky degenerovaný uzel v levém laloku měl 13 cm³, normoechogenní pravý lalok 7 cm³.
Závěr: jedná se o autonomní adenom v levém laloku štítné žlázy se supresí paranodulární tkáně a s hormonální hyperprodukcí.
Akumulace radiojodu ve štítné žláze byla za 6 i 24 hodin 35 %.
Po výpočtu (z akumulace, efektivního poločasu, velikosti uzlu, absorbované dávky záření na gram tkáně) bylo pacientce perorálně podáno 2440 MBq radiojodu ¹³¹I. Průběh léčby byl bez komplikací.

Za půl roku po léčbě byla nemocná pozvána k ambulantní kontrole.
Neužívala již žádné léky. Subjektivně byla výrazně zlepšena, prakticky bez obtíží. Vymizely palpitace, stenokardie, nervozita i pocení. Hmotnost už byla stabilní (stejná jako před terapií radiojodem) při normální chuti k jídlu. Preferovala teplotní střed. Byla bez otoků. Při objektivním vyšetření pohmatem byla štítná žláza nezvětšená, uzel již nebyl hmatný.
Hladiny hormonů v séru byly ve fyziologickém rozmezí: koncentrace volného tyroxinu 11,3 pmol/l, hladina trijodtyroninu 1,52 nmol/l, koncentrace tyreotropinu 2,34 mU/l.

Na scintigramu štítné žlázy se zobrazila štítná žlázy s levým lalokem hraniční velikosti s hypoaktivní laterokaudální částí (v místě bývalého autonomního adenomu), pravý lalok normální velikosti s homogenní distribucí radiofarmaka (viz obr.2).

Scintigramy s popisem:

/ Obrázek č.1: Scintigrafie štítné žlázy před terapií radiojodem – přední projekce/		/ Obrázek č.2: Scintigrafie štítné žlázy po léčbě radiojodem – přední projekce/

Závěr: po terapii radiojodem došlo k eliminaci autonomního adenomu s reaktivací paranodulární tkáně. Laboratorně i klinicky eufunkce štítné žlázy.

Diskuse a závěr:

Autonomní adenom štítné žlázy je nezhoubný nádor, který je odpojen z negativní zpětné vazby na ose hypotalamus - hypofýza – štítná žláza a produkuje proto tyreoidální hormony bez tyreotropní stimulace, čímž způsobuje supresi TSH a normální tyreoidální tkáně. Pro jeho diagnostiku je základní vyšetřovací metodou scintigrafie. Diagnostika autonomního adenomu je obvykle jednoznačná, když u pacienta se syndromem tyreotoxikozy zjistíme hmatný uzel štítné žlázy, který se při scintigrafii zobrazí izolovaně v důsledku suprese paranodulární tkáně. Diagnostikujeme-li autonomní adenom, stojíme před rozhodnutím o dalším postupu. Poněvadž každý autonomní adenom je potencionálně hyperprodukční (a obvykle se takto projeví až ve vyšším věku, kdy organismus i lehkou hormonální hyperprodukci špatně snáší a vzniká snadno tyreotoxická kardiopatie), řídíme se zásadou, že každá autonomní autonomie (zvláště se známkami hyperfunkce) má být odstraněna. Přichází v  úvahu léčba chirurgická, medikamentozní a terapie radiojodem. U chirurgické léčby je výhodou okamžitý efekt, možnost inspekce štítné žlázy a provedení histologického vyšetření. Nevýhodou je traumatizace pacienta, operační riziko a komplikace (paresa n. laryngeus recurrens a poměrně četné poradiační hypotyreozy). Aplikace tyreosupresivních léků je indikována jen výjimečně, protože trvalý efekt nelze očekávat. Může být užitečná pro kompenzaci těžké tyreotoxikozy u funkčních autonomií než se přistoupí k definitivní terapii radiojodem nebo chirurgické léčbě. U léčby radiojodem odpadají operační rizika, výskyt poradiační hypotyreozy je velmi nízký (v našem souboru 666 pacientů byl pouze 4,5%). Obavy z možných karcinogenních nebo teratogenních účinků se nepotvrdily. Po několika měsících od léčby v naprosté většině případů dochází k eliminaci autonomních adenomů a “reaktivaci” normální tkáně štítné žlázy, obnovují se regulační mechanizmy. Hypotyreoza vzniká výjiměčně, nejčastěji když již byla paranodulární tkáň dlouho suprimována a je atrofická (atrofie “ex inactivitatem”).

Léčba funkčních autonomií štítné žlázy radiojodem je šetrná, bezpečná a komplikacemi téměř nezatížená metoda, která je efektivní a pro nemocné nenáročná.

U 68leté pacientky jsme diagnostikovali a poté provedenou terapií radiojodem úspěšně eliminovali autonomní adenom štítné žlázy s projevy hyperfunkce.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT