Klinická kapitola

<< ZPĚT

Krvácející Meckelův divertikl

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod: U 13-letého chlapce jsme scintigraficky prokázali ektopickou žaludeční sliznici v Meckelově divertiklu. 

Kazuistika:

13-letý hoch si asi měsíc stěžoval na intermitentní bolesti břicha (hlavně po jídle a to především v epigastriu a levém mesogastriu), poté byl hospitalizován na dětském oddělení pro opakovaně tmavě zbarvenou kašovitou stolici s příměsí tmavé krve, až s prekolapsovým stavem při stolici (bez křečových projevů, celou dobu komunikoval s matkou). Nezvracel, bez nausey. V minulosti obdobné potíže negoval. Neprodělal žádný úraz (hraje ragby). 
KO: při přijetí Hb 94, hematokrit 0,28, do dalšího dne ještě výrazněji zanemizoval (Hb 86). Pacientovi byla podána transfuze erytromasy. 
Rektroskopie: za rektem sliznice v celém rozsahu bez známek krvácení, není ani melenosní stolice (vyšetření za několik dní po krvácení).
Duodenogastroskopie: pouze angiektasie subkardiálně, anemická sliznice, bez zjištění zdroje krvácení.
Od přijetí pacienta byly stolice nepravidelné, ale již nebyly melenosní. Postupně dochází ke stabilizaci krevního obrazu. Za několik dní znovu průkaz melenosní stolice.
Nemocný byl odeslán na naše oddělení.

Scintigrafické zobrazení:

Scintigrafické vyšetření zdroje krvácení:
Provedli jsme dynamickou scintigrafii břicha a pánve bezprostředně po i.v. aplikaci 400 MBq in vitro značených autologních erytrocytů (in vitro značení erytrocytů pomocí přípravku UltraTag RBC  firmy Mallinckrodt Medical) (^99mTc-technecistan sodný získán z generátoru Mo/Tc UltraTechneKow FM  firmy Mallinckrodt Medical) na planární scintilační kameře MB9200 v přední projekci u pacienta ležícího na zádech po dobu 90 minut. Poté byly ještě zhotoveny statické scintigramy uvedené oblasti za 3 a 6 hodin po aplikaci (viz obr.1). 

/Obrázek č.1: Dynamická scintigrafie břicha a pánve po podání značených erytrocytů v přední projekci. Patrny velké cévy, slezina, naznačeně játra, ledviny, později plnění močového měchýře/

Pozorujeme pouze velké cévy, játra, slezinu, ledviny, postupně se plnící močový mechýř. 
Závěr: t.č. neprokazujme zdroj krvácení do  GIT. Za další čtyři dny jsme proto doplnili další vyšetření. 

Scintigrafický průkaz ektopické žaludeční sliznice:
Po 24 hodinové premedikaci cimetidinem jsme na planární scintilační kameře MB9200 u nemocného ležícího na zádech v přední projekci provedli dynamickou scintigrafii břicha a pánve po dobu 30 minut po i.v. podání 300 MBq ^99mTc-technecistanu sodného (technecistan sodný z generátoru Mo/Tc UltraTechneKow FM  firmy Mallinckrodt Medical).
Zobrazuje se žaludek, později ledvinné pánvičky a dále patologické ložisko vyšší depozice radioaktivity těsně vpravo od střední čáry, promítající se do blízkosti bifurkace aorty (viz obr.2). 

/Obrázek č.2: Dynamická scintigrafie břicha a pánve po podání pertechnetátu v přední projekci. Patrny velké cévy, žaludek, současně se žaludkem se zobrazuje i patologické ložisko těsně vpravo od střední čáry. Znázorněny také ledvinné pánvičky, mírně i játra/

Závěr: nález je vysoce suspektní z přítomnosti ektopické žaludeční sliznice zřejmě v Meckelově divertiklu těsně vpravo od  střední čáry. 
Následně byl pacient přeložen na chirurgické oddělení - byla provedena laparoskopická operace - resekce Meckelova divertiklu, současně odstraněn i appendix s chronickým zánětem.
Meckelův divertikl se nacházel asi 30-40 cm před Bauhinskou chlopní, měl délku 10 cm, průměr 2-3 cm, pevně fixován v oblasti umbiliku mírně vpravo laterálně, tvořící jednoznačný pruh.
Histologické vyšetření: divertikl na řezu s hypertrofickou sliznicí imitující žaludeční sliznici.
Pooperační průběh byl bez komplikací, chlapec již nekrvácel.

Diskuse a závěr:

Detekce Meckelova divertiklu je velmi důležitá u dětí, u nichž může být příčinou akutního krvácení do GIT a také bolestí břicha. Meckelův divertikl se nachází u 1-2 % celé populace, avšak krvácení se vyskytuje pouze u těch jedinců, u nichž je v tomto divertiklu ektopická žaludeční sliznice (asi u poloviny všech pacientů s Meckelovým divertiklem).
V průkazu přítomnosti ektopické žaludeční sliznice v Meckelově divertiklu hraje scintigrafické vyšetření důležitou roli, její sensitivita je přibližně 85 % a specificita 99 %. Negativní scintigram nevyloučí přítomnost divertiklu. Ektopická žaludeční sliznice se může nacházet i v gastrogenních cystách, Barettově esophagu. Falešně pozitivním výsledkům scintigrafie může být zabráněno pečlivým sledováním radioindikátoru ve střevních kličkách, dutém systému ledvin, dále exkrece radiofarmaka ze žaludku. Také hemangiomy, aneurysmata, a-v malformace a karcinoidy mohou být odlišeny od divertiklu tím, že se sice časně zobrazují, avšak postupně od aplikace se uptake radioaktivity v těchto útvarech snižuje (nespecifický uptake).
Meckelův divertikl může být vzácně příčinou krvácení i u dospělých.

Popisujeme případ 13-letého nemocného s krvácením do GIT, u něhož jsme scintigraficky prokázali ektopickou žaludeční sliznici v Meckelově divertiklu vpravo těsně od střední čáry. Divertikl byl pak v této lokalizaci chirurgicky odstraněn. Důvodem, proč bylo první uvedené vyšetření negativní, bylo to, že krvácení bylo intermitentní, v době tohoto vyšetření chlapec nekrvácel.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT