KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM - kazuistika KAR-12 ze dne 03.03.2000 Radionuklidová flebografie a perfusní scintigrafie plic Flebotrombotické
postižení hlubokého žilního systému MUDr. Jan MUSIL
Průběh: Letitá kardiačka přijata k hospitalizaci na interní oddělení na doporučení obvodního lékaře. V posledních cca 3 týdnech recidivující varikózní flebitidy pravé dolní končetiny, přeléčena opakovaně antibiotiky. Popisuje však stále citlivost v oblasti varixů bérce a podkolenní, nejvíce prý přechodně bolelo v třísle vlevo. Pravá dolní končetina trvale silnější, akcentaci otoku však nepozoruje. Horší dech při chůzi, vleže dušná není. Dech se sice zdá nyní poněkud horší než dříve, vyložené náhlé zhoršení dechu ale neuvádí. Bolesti na hrudi nejsou. V anamnéze před 2 lety implantace kardiostimulátoru pro bradytachykardickou formu sick-sinus syndromu, dlouhodobá terapie Cordaronem. Opakované flebotrombózy dolních končetin, před asi 5 lety i plicní embolie. Dlouhodobá pelentanizace. Chronická asthmoidní bronchitis. Objektivně při přijetí: Přiměřený stav výživy i hydratace. Afebrilní, bez klidové dušnosti či cyanózy. Normotenze. Není zvýšená náplň krčních žil. Akce srdeční nepravidelná 104/min. Poklep hrudníku sonorní, dýchání sklípkové, nyní jen s nečetnými dystrofickými fenomény. Břicho bez pozoruhodností, játra nezvětšena. Pravá dolní končetina v celém rozsahu silnější (oproti kontralat. končetině maleolárně +3 cm, lýtko +3 cm, 1/2 stehna +5 cm), avšak bez tužšího otoku, bez lokálního zvýšení teploty. V oblasti pravého bérce mediálně a v podkolenní tužší varices palp. citlivé, t.č. bez zarudnutí či zvýšené teploty. V levém třísle v lokalitě dřívějšího pobolívání bez rezistence, bez palp. bolestivosti. Plantární znamení i Homans bilat. negat. Pulsace bilat. přiměřené v celém rozsahu dolních končetin. Vybrané
laboratorní výsledky a další vyšetření při přijetí: Scintigrafický
nález: Po i.v.
aplikacích 99mTc-MAA
cestou povrchní žíly na dorsu nohy pravé dolní končetiny
(viz obrázek č. 1 a 2 níže) při kompresích
končetiny škrtidly nad kotníky a pod kolenem se v dolní části
bérce zobrazuje v jeho ose několik hlubokých žilních kmenů,
v projekci splývajících. Od pomezí jeho cca střední a
dolní třetiny však postupuje aktivita kraniálněji již jen jedním
zobrazeným hlubokým žilním kmenem. Transport postupuje dále
kraniálněji tímto kmenem poměrně volně, dále pak kmenem
popliteárním. V dolní části femorálního úseku kontura
žilní zřetelně nerovná, nejedná se o obvyklé zobrazení
hlubokého žilního kmene femorálního, průběh intenzivněji
zobrazeného žilního kmene je kromě nerovností i vinutější. V horním
femorálním úseku pak kontura žilní kromě nerovného průběhu
i rozšířena, charakteru nepochybných kolaterál, chaběji
zobrazený kolaterální systém odstupuje i mediálně. Na pomezí
ilikofemorálním pak obraz “bloku” (označeno šipkami), dolní
segment ilického kmene nezobrazen, patrné další segmentární
kolaterály laterálně. Horní cca polovina ilického kmene již opět
zobrazena (plnění přes kolaterály), žilní transport pokračuje
do dolní duté žíly. Po dalších aplikacích
radiofarmaka bez kompresí končetiny se v oblasti bérce
zobrazují vícečetné splývající varikózně změněné povrchní
žilní kmeny. V oblasti stehna pak patrné vícečetné vinuté
kolaterály v jeho ose, laterálně i mediálně. V oblasti
třísla pak část kolaterál směřuje laterálně kraniálněji,
část směřuje mediálně přes pubickou oblast, s napojením
na kontralaterální ilický kmen. S odstupem od aplikací
radiofarmaka a po cvičení v talocrurálním skloubení přetrvávají
vícečetná markantní depa aktivity prakticky v celém rozsahu bérce,
bez možnosti diferenciace mezi hlubokým a povrchním žilním systémem. Na bezprostředně
následujících perfusních scanech plicních patrné v přední
projekci snížení aktivity při laterálním okraji horní části
pravé plíce – odpovídá kardiostimulátoru. V levé zadní
šikmé projekci neostře ohraničené změny perfuse v dolním
laloku levé plíce. Ostřeji ohraničené defekty či segmentární
poruchy perfuse patrné nejsou. Radionuklidová
flebografie prováděna jako série planárních scanů á 5 sec
po i.v. aplikacích 99mTc-MAA
(přípravek TechneScan LyoMAA)
do povrchní žíly na dorsu nohy vyšetřované končetiny,
gamakamera NUCLINE AP (Mediso), přední projekce v poloze
pacientky vleže na zádech. Celkem aplikováno 280 MBq 99mTc-MAA
(7 x 40 MBq). Intenzivnější body při okrajích
představují orientační polohové značky fixované při vyšetření
na kůži končetiny pacientky – mediální a laterální
oblast kolena, med. střední úroveň stehna, oblast symfysy. Perfusní
scintigrafie plic na stejném přístroji, bezprostředně
navazuje na radionuklidovou flebografii, bez další
aplikace radiofarmaka. 4 základní projekce (přední, zadní,
pravá a levá zadní šikmá á 400 000 imp.)
provedeny u sedící pacientky. Obrázek samostatně
v obrazovém prohlížeči
Nález
při radionuklidové flebografii je v rozsahu hlubokého
žilního systému (při kompresi vyšetřované končetiny) výrazně
patologický. V.s. uzávěr jednoho z hlubokých žilních kmenů
v dolní třetině bérce. Nepochybně patologický obraz žilního
systému femorální úrovně: v dolním až středním úseku
připadají dif. dg. v úvahu jak nástěnné
flebotrombotické či postflebitické změny s vinutějším průběhem
hlubokého kmene, tak i segmentární uzávěry s kolaterálou.
V horním úseku pak již nepochybný kolaterální systém.
Dominantní uzávěr hlubokého žilního kmene na pomezí
iliko-femorálním, s neprůchodností dolního segmentu ilického
úseku. “Velkokapacitní” kolaterální systém s vinutými
flebektaticky rozšířenými varikózními povrchními kmeny v oblasti
stehna a třísla, plní se masivně za podmínek nekomprimované
končetiny. Výrazné splývající varices bérce i v popliteární
oblasti. Nespecifické, neostře
ohraničené změny perfuse v levé plíci. Závěr a diskuse: Pacientka s recidivujícími varikózními flebitidami v terénu markantního postflebitického syndromu pravé dolní končetiny; při přijetí laboratorně známky zánětlivé aktivity, dále i lehčí levostranná kardiální subkompenzace. Objektivně již odeznívající varikózní flebitis. Provedená radionuklidová flebografie prokazuje markantní postižení hlubokého žilního systému, masivní četné kolaterály. Dominuje uzávěr v oblasti iliko-femorálního pomezí, klinicky hodnocen jako záležitost staršího data (anamnéza recidivujícího flebotrombotického postižení). Vzhledem k přítomnosti dalších změn principiálně dle zobrazení a klinicky blíže neurčitelného stáří aplikována i frakcionovaná terapie heparinem. Průběh hospitalizace bez komplikací. Při perfusní scintigrafii plic prokázány jen nespec. změny vlevo připouštějící i podíl starších postembolizační residuí, bez přesvědčivých známek čerstvější embolizační záležitosti. Během hospitalizace pacientka již bez výraznějších obtíží. Při propuštění v dobrém stavu, upravena nadále nutná antikoagulační terapie. Radionuklidová
flebografie dolních končetin představuje metodu s velmi
vysokou přesností záchytu flebotrombotického postižení především
od úrovně popliteární včetně proximálně. V rozsahu
bérce je vzhledem k anatomickým poměrům hlubokých žilních
kmenů výtěžnost nižší. Demonstrován markantní případ vícečetného
postižení hlubokého žilního systému včetně proximálního uzávěru
s přítomností 2 hlavních kritérií flebotrombotického
postižení (“blok”, kolaterály). Nepřímé známky (perzistující
depa aktivity) zde v průběhu hlubokého žilního systému bérce
již nebyly spolehlivě hodnotitelné pro nemožné oddělení
splývajících dep v rozsahu povrchních varixů od hlubokého
systému. Kromě průkazu flebotrombotického postižení je radionuklidová flebografie výhodná i z hlediska bezprostředně následně proveditelné perfusní scintigrafie plic. Pacient tedy během 1 vyšetření absolvuje 2 diagnostické postupy – kromě flebotrombotického postižení hlubokého žilního systému dolních končetin posoudíme i eventualitu plicní embolické komplikace.
Poslední verze z 14.03.2000. Pracoviště: kontakt
na autora:
|
