Klinická kapitola

<< ZPĚT

Opakované vyšetření regurgitační frakce levé komory – výrazné zhoršení nálezu

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, RNDr. Vojtěch Ullmann
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava-Poruba 
Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Podrobně o problematice a stanovení regurgitační frakce levé srdeční komory v kazuistice KAR-13.

Kazuistika
42 letý pacient bez dušnosti, dle echokardiografie s bikuspidální aortální chlopní, dle SKG s mírnou až střední aortální regurgitací byl odeslán rajonním kardiologem k vyšetření na naši kliniku.
Scintigrafické vyšetření – radionuklidovou angiokardiografii - jsme provedli na scintilační kameře Pho/Gamma LFOV firmy Nuclear Chicago v projekci levé přední šikmé (LAO). 
Po premedikaci Chlorigenem (k zabránění akumulace radioindikátoru ve štítné žláze) a aplikaci 1100 MBq (pacient hmotnosti 136 kg) in vitro značených autologních erytrocytů (in vitro značení erytrocytů pomocí přípravku UltraTAG RBC firmy Mallinckrodt Medical, ^99mTc-technecistan sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechnekow firmy Mallinckrodt Medical) v maximálním objemu 1 ml do v. jugularis interna ve fázi inspiria. Rychlou aplikací malého objemu koncentrovaného radioindikátoru jsme dosáhli toho, že krevním řečištěm se směrem k srdci pohyboval bolus radioaktivity, jehož průchod centrální cirkulací jsme scintilační kamerou sledovali. Jakmile se radioindikátor dostal do levé komory, zaznamenali jsme tepovou frekvenci (65/min).
Parametry střádání dynamické studie: matice 64x64, grupa l: 100 snímků po 0,2 sec., grupa 2: 50 snímků po 1 sec., grupa 3: 10 obrázků po 30 sec.
Bezprostředně poté jsme na stejné scintilační kameře a ve stejné projekci LAO pokračovali v dalším vyšetření-
radionuklidové ventrikulografii. V ní bylo nastřádáno 5000000 impulzů.
Pomocí našeho vyhodnocovacího programu jsme vyhodnotili obě studie, napřed radionuklidovou ventrikulografii. 
Ejekční frakce LK je vysoká – 67,8%, je jen lehká dilatace LK (end-diastolický objem 189 ml), minutový srdeční objem 8,7 l/min, totální tepový objem 128 ml/úder (obr.1).

/ Obr. č. 1: Radionuklidová ventrikulografie – projekce LAO /

Následuje vyhodnocení radionuklidové angiokardiografie (obr.2).

/ Obr. č. 2: Radionuklidová angiokardiografie – levá přední šikmá projekce /

Pro výpočet minutového objemu srdečního jsme vložili do komentáře počítačového programu vytvořeného na našem oddělení hmotnost, výšku a pohlaví pacienta a z něj program stanoví objem krve.
Průměrný tranzitní čas centrální cirkulace je jen lehce prodloužen na 7,5 sec., minutový volum srdeční je 7,1 l/min. Z něho pak vydělením odečtenou tepovou frekvencí (65/min) získáváme tzv. efektivní tepový objem 109 ml/úder. 

                                                       totální tepový objem – efektivní tepový objem 
Regurgitační frakce LK (RGF) = -----------------------------------------------------------  x 100%
                                                                      totální tepový objem 

RGF = 15%


Za 6 let poté kardiolog vyšetřil nemocného echokardiograficky:
Špatná vyšetřitelnost. Dilatovaná LS 51 mm, Ao kořen v normě 28 mm. Jinak nelze spolehlivě změřit. LK se jeví velikostí nad normou. Je hypertrofie LK. IVS 14 mm, ZS 14 mm. Lokální poruchy kinetiky stěny LK nejsou patrné. Perikard bez výpotku. ACT nelze vyšetřit. Zhrubělé cípy aortální chlopně se separací 22 mm v normě. Asymetrický uzávěr cípů Ao v M modu. Dopplerem na aortální chlopni regurgitační tok do 1/3 LK. Systolická funkce LK na hranici normy s EF odhadem 50-55%. 

Kardiolog odeslal nemocného na naši kliniku znovu - radionuklidovou angiokardiografii a radionuklidovou ventrikulografii jsme provedli stejným způsobem jako před 6 roky, opět s použitím 1100 MBq in vitro značených autologních erytrocytů - in vitro značení erytrocytů pomocí přípravku UltraTAG RBC firmy Mallinckrodt Medical, ^99mTc-technecistan sodný získán z generátor Mo-Tc UltraTechnekow firmy Mallinckrodt Medical.

/ Obr. č. 3: Radionuklidová ventrikulografie – projekce LAO / - kontrolní vyš. za 6 let po 1. vyšetření 

Zjišťujeme výraznou dilataci LK (ED volum LK 331 ml), norm. motilitu a EF LK, sníženou max. plnicí rychlost. Minutový volum srdeční 11,1/min. Totální tepový objem 192 ml.

/ Obr. č. 4: Radionuklidová angiokardiografie – levá přední šikmá projekce / - kontrolní vyš. za 6 let po 1. vyšetření

Při vizuálním hodnocení sekvenčních scintigramů průchodu bolusu malým oběhem a srdcem a při kvantitativní analýze cirkulačních křivek pozorujeme výraznou dilataci srdečních oddílů, zvláště LK a výraznou regurgitaci v LK. Výrazně zpomalený tranzit centrální cirkulací (12,2 sec.). Efektivní tepový objem = minutový objem srdeční/tepová frekvence = 4900 ml/60 = 82 ml.
Výpočtem zjišťujeme regurgitační frakci LK 58%. 


Závěr
Pomocí dvou opakovaných vyšetření radionuklidovou angiokardiografií v kombinaci s radionuklidovou ventrikulografií v rozmezí šesti let jsme prokázali výrazné zhoršení nálezu s podstatným nárůstem regurgitační frakce LK a těžkou dilatací LK.
Kombinace uvedených radionuklidových vyšetřovacích metod může poměrně přesně stanovit regurgitační frakci levé komory. Regurgitační frakce představuje jeden z důležitých parametrů, který slouží kardiologům a kardiochirurgům ke sledování závažnosti chlopenní vady a k rozhodnutí o kardiochirurgickém výkonu na postižené chlopni. Přínos těchto radionuklidových vyšetření je zvláště významný v tom, že je uvedený nemocný především pro výraznou obezitu obtížně echokardiograficky vyšetřitelný.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice
Klinika nukleární medicíny
Lékařská fakulta Ostravské univerzity
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autory: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz, vojtech.ullmann@fnspo.cz

<< ZPĚT