Klinická kapitola

Pooperační zlepšení komunikujícího
neobstrukčního hyporesorpčního hydrocefalu

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Kazuistika:

59letý pacient s touto anamnézou:

RA a OA: bezvýznamná. FA: bez trvalé medikace.
NO: Pacient hospitalizován pro den trvající prudké bolesti hlavy, vertigo, zvracení, kolapsový stav. Na interní ambulanci byl zjištěn TK 180/90 torr.
Byl vyšetřen pomocí CT mozku s nálezem subarachnoidálního krvácení (SAK) oboustranně, více vlevo, rozšíření komorového systému. Byl přijat na neurochirurgické oddělení k provedení PAG DSA.

Pro prasklé aneurysma a. communicans ant. byl 13. 5. 2005 na rtg oddělení proveden úspěšný coiling vaku aneurysmatu a. communicans ant.
13. 5. 2005 provedena rtg angiografie – prokázána úspěšná embolizace aneurysmatu na odstupu a. communicans ant. vlevo.
Po výkonu byla aplikována 3H terapie, reologika, nootropika. Kontrolní CT mozku prokazuje postupnou resorpci SAK. Dochází však ke zhoršení klinického stavu – fatická porucha, pravostranná centrální hemiparesa při rozvoji vasospasmů. Proto pacientovi opakovaně aplikován intraarteriálně Corotrop. Stav pacienta se postupně stabilizuje. Poslední CT mozku prokazuje širší komorový systém, ale bez další progrese. Kontrolní DSA prokazuje odeznění vasospasmů a dobré zacoilování vaku aneurysmatu bez residua. Nasazena terapie: Lomir, Loradur mite, Anopyrin, Pirabene, Zoloft, Helicid, Timonil. 

2 měsíce po provedeném zákroku byl pacient znovu hospitalizován a to na neurochirurgickém oddělení. Na CT mozku 19.7. 2005 (obr.1) a 29.7. 2005 (obr.2) je patrná progrese nálezu – s hypodenzitami v oblasti frontálních rohů postranních komor, rozšíření postranních komor a III. komory - III. komora šíře 17-18 mm. 

/ Obr. č. 1: CT mozku 19.7.2005 – patrné hypodenzní ložisko a rozšíření mozkových komor. /

/ Obr. č. 2: CT mozku 29.7.2005 – patrné hypodenzní ložisko a rozšíření mozkových komor. /

Byl přijat k dovyšetření a dle nálezu pak ke zvážení ventrikuloperitoneální drenáže. Pacient má smíšenou fatickou poruchu, je ale schopen odpovídat jednoslovně.

Oční vyš. 19. 7. 2005: bez průkazu známek městnání na očním pozadí.

Vzhledem k nálezu progrese hydrocefalu (dle CT mozku) byl nemocný objednán k vyšetření radionuklidovou cisternografií. Byla provedena 25.-26. 7. 2005.
Přístupem ve výšce 5. bederního obratle jsme po lumbální punkci aplikovali v malém objemu 0,5 ml o aktivitě 25 MBq ¹¹¹In-DTPA (přípravek Indium (In111) DTPA injection).
Scintigrafické vyšetření jsme provedli na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens (s kolimátory High energy) za 5 a 24 hod. po aplikaci a to v projekci přední, zadní a obou bočních. V každé projekci bylo nastřádáno 100000 impulzů. 

Na scintigramech (obr.3) za 5 hod. po aplikaci (horní čtyři scintigramy – přední, zadní, pravá boční a levá boční projekce) je patrná velmi zpomalená difuze v subarachnoidálních prostorách nad konvexitami hemisfér a reflux radioindikátoru do postranních komor. Za 24 hod. po podání radiofarmaka (dolní řada čtyř scintigramů na obr.3) je stále zpomalená difuze radioaktivity, reflux do mozkových komor je výrazný. Jedná se tedy o zpomalení tranzitu radiofarmaka a výrazný cisternoventrikulární reflux. 

/ Obr. č. 3: Radionuklidová cisternografie – nahoře scintigramy za 5 hod., dole za 24 hod.,
vždy v přední, zadní, pravé a levé boční projekci. /

28. 7. 2005 byl proveden operační zákrok – ventrikuloperitoneální drenáž (Integra). Pooperační průběh klidný, pacient klinicky výrazně zlepšen, verbálně komunikující, výzvě vyhoví. Ještě frustní pravostranná hemiparesa. Nemocný chodí za dozoru.

Kontrolní CT mozku provedeno 3. 8. 2005: od 29.7. se hydrocefalus výrazně zmenšil (obr.4), hypodenzní okrsky frontálně oboustranně vzhledu ischemických změn se nemění, III. komora šířky 9 mm, postranní komory jen mírně rozšířeny. Nově se zobrazuje čerstvé zakrvácení subdurálně nad tentorium vlevo, je tloušťky několika mm, plochy asi 5x4 cm.

/ Obr. č. 4: CT mozku 3. 8. 2005 – patrné hypodenzní ložisko a již regredující hydrocefalus. /

Závěr:

U nemocného po ruptuře aneurysmatu a. communicans anterior proveden coiling. Následný průběh komplikován těžkým rozvojem vasospasmů, řešených angiointervenčně aplikací Corotropu. Dle CT kontroly rozšíření postranních komor a III. komory. Provedena radionuklidová cisternografie, která prokazuje neobstrukční komunikující hydrocefalus. Jedná se o hyporesorpční hydrocefalus. Indikována ventrikuloperitoneální drenáž. Po ní klinické zlepšení. Kontrolní CT mozku ukazuje regresi hydrocefalu.

Poděkování:

Za spolupráci děkuji MUDr. Marku Macejkovi, MUDr. Davidu Otahalovi a prim. MUDr. Janu Sílovi z neurochirurgického oddělení Městské nemocnice Ostrava-Fifejdy.

Pracoviště:

kontakt na autora:
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz