Klinická kapitola

<< ZPĚT

201Tl-chlorid a 99mTc-HMPAO v diagnostice
recidivujícího mozkového tumoru

MUDr. Vojtěch Grecman
Odd. nukleární medicíny
Nemocnice s poliklinikou Uherské Hradiště

Anamnestická data: V lednu 1999 přijat na naše neurologické oddělení pro cefaleu, trvající asi 1 měsíc, nadto se přidružila ještě nausea a emese. Jinak neudává v osobní či rodinné anamnese pozoruhodná data.

Vyšetření:

CT – tumorosní útvar v oblasti pravého temporálního laloku o průměru kolem 20 mm s hypodensním okolím cystického charakteru, odpovídá nejspíše pilocystickému astrocytomu. Oční a interní vyšetření v normě, podobně jako základní biochemická vyšetření a KO.

S tímto nálezem přeložen na neurochirurgickou kliniku, kde provedena totální extirpace nádoru. Histologicky uzavřeno jako primitivní neuroektodermální neuroblastom s centrální nekrosou, G IV. Pooperační CT mozku bez residuí. Poté následovala radioterapie a chemoterapie. Po těchto léčebných kůrách bez potíží až do začátku května 2000, kdy se opět objevují bolesti hlavy a nausea s emesí. Proto přijat znovu na neurologické oddělení. V objektivním nálezu frustní levostranná lateralisace (pronace na LHK, živější reflexy na LDK). Následně zhotovena MRI mozku s tímto nálezem: vpravo temporálně několik ložisek cystoidního charakteru , s nichž jsou dvě větší (3,6x3,3 a 3,7x1,6 cm). V okolní bílé hmotě výrazný edém, kraniálně sahající do capsula externa a bílé hmoty insuly. Obraz i vzhledem k výrazným expansivním projevům odpovídá nejspíše rozsáhlé recidivě procesu původního tumoru, vzhledem k časovému odstupu jednoho roku od ukončení kurativní radioterapie však nelze vyloučit ani rozvoj změn v rámci postiradiační nekrosy. Spolehlivější odlišení umožní pouze další MRI kontroly, event. PET.

Scintigrafické zobrazení:

Vzhledem k urgentnosti stavu a nedostupnosti tohoto vyšetření provedeno na oddělení nukleární medicíny vyšetření mozku SPET pomocí 740 MBq ^99mTc-HMPAO (120 framů po 20 sec/step, HR kolimátor, matice 64x64, zpětná filtrace, klasické řezy ve třech rovinách se 3 D zobrazením). 

/ Obrázek č.1: Perfúzní SPECT mozku pomocí HMPAO, řezy transversální /		/ Obrázek č.2: Perfúzní SPECT mozku pomocí HMPAO, řezy koronální /
		Zjištěn rozsáhlý výpad perfuse v temporální oblasti vpravo s částečnou propagací do parietoccpitálního kortexu a hlubokých struktur, thalamu a bas. ganglií. Naopak v předním rohu nc. caudatus hyperperfuse. (viz obr. 1, 2 a 3).
/ Obrázek č.3: 3D rekonstrukce perfúze mozku /

S odstupem tří dnů podáno 111 MBq ²⁰¹Tl-chloridu (přípravek Thallous(Tl201) Chloride Injection) a zhotoveno SPET za stejným parametrů jak uvedeno výše. Zde prokazujeme rozsáhlou patologickou akumulaci RF v temporálním laloku vpravo, velikosti 60x25x30 mm nepravidelného cípatého tvaru, s propagací do thalamu a zadní části bas. ganglií (viz obr. 4 a 5). 

/ Obrázek č.4: SPECT mozku pomocí 201Tl-chloridu, transversální řezy /		/ Obrázek č.5: SPECT mozku pomocí 201Tl-chloridu, koronální řezy /

Poté provedena fúze obrazů s  ²⁰¹Tl-chloridem a  ^99mTc-HMPAO, kde je zcela jednoznačně vidět, jak přesně zapadá positivní obraz s Tl201 do výpadu s HMPAO (viz obr. 6).  Nakonec ještě proveden odečet těchto obrazů od sebe (viz obr. 7).

/ Obrázek č. 6: fúze obrazů 99mTc-HMPAO a 201Tl-chloridu /		/ Obrázek č. 7: odečet obrazů /

Po zhodnocení nálezů stav jednoznačně uzavřen jako recidiva tumorosního procesu v mozku. Pro Tl 201 chlorid jsme se rozhodli pro jeho vlastnosti - celulární uptake je nezávislý na léčbě steroidy, chemoterapii či radioterapii. Akumulace Tl 201 chloridu do tumorů je pravděpodobně multifaktoriální a závisí na krevním průtoku, viabilitě tumoru, Na/K pumpě, kalciové pumpě, vaskulární nezralosti s únikem a zvýšenou permeabilitou buněčné membrány. Thalium tedy může být použito k rozlišení residuálního tumoru od postoperačních/postradiačních změnách CNS. Radiační nekrosa se objevuje za 3 – 12 měsíců po radioterapii a může být spojena se zbytněnou gliosou. Na CT či MRI pro poruchu hematoencefalické bariéry nález bývá stejný, jak pro recidivu tumoru, tak pro radiační nekrosu.

Vzhledem ke stavu a nemožnosti další účinné léčby pacient ponechán na symptomatické terapii.

Závěr:

Vyšetření pomocí Tl 201 chloridu umožnilo definitivní, rychlé a dostupné uzavření případu.

Pracoviště:

kontakt na autora:
tel.: 0632 - 529 753
e-mail: grecman@nspuh.cz

<< ZPĚT